18例心臟銳器傷破裂的救治體會(huì)

李光日 范 萌 魏 鋒

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

18例心臟銳器傷破裂的救治體會(huì)

李光日 范 萌 魏 鋒

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

目的總結(jié)銳器傷所致心臟破裂診治體會(huì)。方法回顧性分析我院2001年1月至2010年12月間18例銳器傷所致心臟破裂患者的臨床資料，包括右心室破裂13例，右心房破裂4例，左心室破裂1例。結(jié)果患者均康復(fù)出院。結(jié)論針對(duì)前胸危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)銳器傷患者均要有心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)的危機(jī)意識(shí)，得出快速、準(zhǔn)確的臨床診斷是成功救治外傷性心臟破裂患者的前提條件，盡快手術(shù)控制出血及心包填塞是搶救成功的關(guān)鍵。

心臟破裂；外傷；手術(shù)

作者自2001年01月至2010年12月間共搶救18例銳器傷所致心臟破裂患者，現(xiàn)將診斷及治療體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組男10例，女8例；年齡4～52歲。從受傷至到醫(yī)院時(shí)間為25～180 min，平均60 min。傷及心臟的創(chuàng)口位于左前胸的患者12例，右前胸的患者4例，劍突下的患者2例。合并肺破裂8例，肝破裂5例，膈肌破裂3例，胃破裂1例。周身創(chuàng)口1處者3例，2～4處者11例，5處及以上者4例。

1.2 診治方法：但凡心臟危險(xiǎn)區(qū)有銳器傷患者來(lái)院后，凡生命體征不穩(wěn)定、休克或有活動(dòng)性出血者直接送手術(shù)室，緊急開(kāi)胸手術(shù)治療，必要時(shí)急診室剖胸探查。循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定者給予完善床頭心臟超聲，如心臟超聲為提示心包內(nèi)有出血情況下，在進(jìn)一步行胸部CT檢查。緊急氣管插管全麻，開(kāi)胸探查。手術(shù)切口的位置根據(jù)胸壁損傷的位置而定，左右前外側(cè)，或前胸正中切口。入胸后沿心包裂口切開(kāi)心包，清除心包積血及凝血塊，解除心包填塞，手指堵住心臟破口暫時(shí)止血后，用帶墊片prolene縫線水平褥式修補(bǔ)心臟創(chuàng)口。此時(shí)加快輸血輸液速度，以糾正休克，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，患者繼續(xù)治療其他臟器損傷，多臟器損傷或術(shù)后生命體征不穩(wěn)定的患者帶氣管插管入ICU支持治療。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均獲得成功，心包腔出血50～200 mL，胸腔出血為1000～3000 mL。心外科手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均75 min。心肌全層破裂16例，其中1例為右室多處剪刀刺傷所致裂口，心肌部分裂傷2例。并發(fā)呼吸道感染3例給予積極控制感染，化痰，霧化后治愈，房顫2例經(jīng)積極輸血補(bǔ)液，補(bǔ)鉀后自行恢復(fù)竇性心律，切口脂肪液化伴感染1例給予定期切口換藥后愈合。隨訪1～3年身體恢復(fù)良好。

3 討 論

心臟破裂病情重且發(fā)展快，是臨床治療中最為嚴(yán)重的致命傷之一，具有較高的致死率，救治難度較大。60%～81%的患者在傷后短時(shí)間內(nèi)死亡，能生存到達(dá)醫(yī)院的大多數(shù)受傷者表現(xiàn)出心臟壓塞或低血壓休克等癥狀體征[1]，對(duì)外傷性心臟破裂患者進(jìn)行搶救的關(guān)鍵是早期、準(zhǔn)確的臨床診斷，并及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸修補(bǔ)心臟破口，制止心臟出血的同時(shí)迅速恢復(fù)患者心臟的泵血功能。成功搶救的關(guān)鍵是一要有心臟破裂的危機(jī)意識(shí)，二要有快速準(zhǔn)確診斷，三應(yīng)有積極有效的手術(shù)治療措施。凡是創(chuàng)口在“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)域”：上至鎖骨，下至肋弓，兩側(cè)至鎖骨中線[2]者均應(yīng)高度警惕心臟破裂可能。如患者有失血性休克或心包填塞癥狀引起生命體征不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)立即入手術(shù)室手術(shù)治療，如生命體征穩(wěn)定時(shí)，首先行床旁超聲檢查，明確心臟無(wú)明顯異常后再行胸部CT等檢查，防止檢查及搬動(dòng)患者過(guò)程中心臟破裂口血栓脫落引起急性失血或心包填塞從而危及生命。診斷上根據(jù)傷口部位及傷道方向，患者體征，及相關(guān)輔助檢查基本可以明確診斷。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)專家提出由于心臟外傷患者病情危重，因此患者的病史和體征可作為決定緊急手術(shù)的重要依據(jù)，在緊急情況下可果斷放棄一些診斷價(jià)值有限的輔助檢查，如心臟B超，胸部X線片、CT及心包穿刺等，絕不能為了明確診斷而做大量的檢查，果斷放棄過(guò)多不必要的輔助檢查，以免耽誤最佳搶救時(shí)機(jī)[3]。根據(jù)患者致傷部位采取不同手術(shù)切口，一般情況下，切口的選擇和胸部外傷點(diǎn)的位置有關(guān)，如果是右側(cè)胸壁創(chuàng)傷，可以行右側(cè)切口；左側(cè)胸壁創(chuàng)傷，可以行左側(cè)切口。胸壁多處創(chuàng)傷，可以考慮胸骨正中切口。原則上手術(shù)切口的選擇以盡快開(kāi)胸為原則。采取左（右）胸前外側(cè)切口，必要時(shí)可橫斷胸骨以達(dá)到滿意顯露效果，如患者生命體征穩(wěn)定且創(chuàng)口部位位于胸骨后等難于處理的部位也可以采取前胸正中切口，縱行鋸開(kāi)胸骨入胸。進(jìn)胸后吸盡胸腔積血，打開(kāi)心包，解除心臟壓迫，迅速找到心肌裂口，手指按壓控制出血，然后用3-0 prolene線水平褥式帶墊片縫合，縫合時(shí)注意避免損傷冠狀動(dòng)脈及其分支，臨近冠狀血管的損傷應(yīng)采用血管下潛行褥式縫合，避免影響心肌供血。心臟裂口縫合后需檢查心臟有無(wú)振顫，如發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后需及時(shí)行超聲檢查[4]。積極處理其他臟器損傷，術(shù)后需行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，補(bǔ)充血容量，糾正離子紊亂，強(qiáng)心利尿，防治因循環(huán)功能障礙引起的有效灌注不足所致的各臟器功能異常。

本研究總結(jié)18例外傷性心臟破裂患者的臨床救治經(jīng)驗(yàn)，得出快速、準(zhǔn)確的臨床診斷是成功救治外傷性心臟破裂患者的前提條件，緊急開(kāi)胸修補(bǔ)心臟傷口是唯一有效的救治方法，且手術(shù)過(guò)程需要準(zhǔn)確、快速地完成，以提高患者救治率。總之針對(duì)前胸危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)銳器傷患者均要有心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)的危機(jī)意識(shí)，快速診斷，盡快手術(shù)控制出血及心包填塞是搶救成功的關(guān)鍵。

[1] 易定華,劉維水,蔡振杰,等.心臟創(chuàng)傷臨床救治[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(3):154-155.

[2] 李京有,卜小琨,姜乃德.心臟外傷的診斷及治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(17):3696.

[3] 蔡開(kāi)燦,王振康,鄒小明,等.左心室銳器傷的外科救治[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31(2):383-384.

[4] 田輝,邵國(guó)豐,張志良,等.18例外傷性心臟破裂的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(2):72.

R654.2

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1671-8194（2014）16-0255-01