經皮椎弓根內固定結合病灶內藥物化療治療脊柱感染性疾病

劉志昂 張 陸 高松明 高軍勝

（鄭州人民醫院骨二科，河南 鄭州 450000）

經皮椎弓根內固定結合病灶內藥物化療治療脊柱感染性疾病

劉志昂 張 陸 高松明 高軍勝

（鄭州人民醫院骨二科，河南 鄭州 450000）

目的 探討經皮椎弓根螺釘內固定結合病灶內化療治療脊柱感染性疾病療效。方法 回顧2007年4月至2012年6月，采用經皮內固定結合病灶內化療的方法治療脊柱感染性疾病20例，男9例，女11例；年齡36～85歲。所有患者均為初次手術。術前均行X線片、CT及MRI檢查，實驗室檢查，手術時同時進行病理活檢。診斷：脊柱結核15例，脊柱非特異感染5例。胸椎10例，胸腰段6例，腰椎4例。17例患者涉及單間隙兩個椎體，3例涉及雙間隙3個椎體。固定方法：兩對椎弓根釘5例，3對9例，4對3例，5對3例。結果 術后隨訪時間12～38個月。所有患者均未出現復發。術后患者Frankel分級明顯改善。所有植骨均達到骨性融合，椎弓根釘固定在位，無松動、塌陷及斷裂。術后后凸畸形糾正0.89°～27.33°，隨訪1年未見明顯丟失。結論 后路一期病灶清除椎弓根釘內固定術能夠一期完全清除感染病灶，脊髓減壓，矯正后凸畸形、重建脊柱穩定性，是治療脊柱感染安全有效方法。

經皮椎弓根釘；脊柱感染；化療

脊柱感染性疾病因其部位特殊，并發癥多，處理較為困難。在全身抗感染藥物控制之下，及時徹底地手術清除病灶，可縮短療程，有效地防止脊柱后凸畸形。我們自2007年4月至2012年6月，采用一期后路經皮椎弓根螺釘內固定術聯合置管藥物灌注沖洗治療胸腰椎感染20例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，其中男9例，女11例，平均年齡64歲，病程1～16個月。入院時平均血沉55 mm/h，所有病例術后確診為結核或椎間隙感染。納入標準：①正規保守治療后病情無改善。②椎體破壞較輕，涉及3個以下椎體。③高齡患者或體質差的患者，不能耐受前路或后路開放手術。排除標準：椎體破壞嚴重，后凸畸形明顯，后凸角＞25°。其中胸椎10例，胸腰段6例，腰椎4例。其中3例患者有不全癱或神經損傷，按Frankel[1]分級：C級2例，D級1例。

1.2 手術方法

1.2.1 經皮椎弓根螺釘內固定術

手術在局部麻醉或全身麻醉下完成。患者俯臥位，髖、胸下墊軟枕，腹部懸空，術前先C臂機定位目標椎弓根投影并做皮膚標記，常規消毒、鋪巾。C臂機監視下以標記點經皮沿椎弓根軸向將穿刺針插入椎弓根內至椎體中部，以鈍性導絲更換穿刺針芯，縱行在穿刺點切開皮膚約1 cm，沿導絲方向置入空心椎弓根釘。置釘節段的選擇：對于單椎單間隙病變，選擇病椎上下各2個椎體椎弓根置釘；對于2個間隙3椎體病變，選擇病椎上下各2～3個椎體椎弓根置釘，保證椎弓根釘置于病灶外。對于單純置管給藥的病例行雙側椎弓根固定，而需要局部減壓置管沖洗的患者施行單側椎弓根固定。本組病例6例行單側椎弓根固定，14例行雙側椎弓根固定。預彎椎弓根釘系統連接棒，配套工具經皮置入連接棒，并予鎖定。全層縫合傷口。

1.2.2 給藥方式

病灶內積膿不明顯的患者，單純行置管病灶內給藥。具體方法是在術中C型臂或CT引導下將硬膜外穿刺管置入病變椎間隙或病灶內，推注生理鹽水無阻力后將軟管固定于皮膚。對于椎間隙及周圍有明顯積膿者，在置入椎弓根釘對側縱行切口3～5 cm，椎板開窗直徑1～1.5 cm，專用絞刀直接進入椎間隙，進行有限病灶清除，大量生理鹽水沖洗，置入硬膜外穿刺管作為進水管，帶側孔的硅膠管作為出水管持續進行藥物灌注沖洗。逐層縫合切口。

1.3 術后處理

全身應用抗感染藥物。結核患者遵循“合理、規律、系統、長期”的化療原則。結核病例應用異煙肼進行局部推注或藥物灌注，非特異感染患者應用慶大霉素或根據藥敏試驗結果選擇合適抗生素局部醫用。定期復查血沉、CRP、血常規及肝腎功能。做好置管護理，避免脫落。

2 結 果

2.1 手術時間90～160 min。出血量20～200 mL。術中未出現脊髓及神經根損傷。無深部血腫、感染發生。

2.2 所有患者術后切口愈合，無感染及竇道形成。術后3～7 d佩戴支具坐立和下床活動。灌洗管在灌洗液清亮、出入量平衡后拔除出水管；局部藥物推注管根據病情和實驗室化驗指標應用1～3個月。

2.3 隨訪3～52個月，平均13個月。其中13例患者痊愈，血沉及CRP恢復正常，影像學檢查顯示椎體融合，恢復勞動。6患者病情改善，血沉及CRP持續下降，疼痛明顯改善，繼續全身藥物治療。1例患者原發病灶膿腫發展，在當地醫院行病灶清除植骨融合術。3例神經損傷患者Frankel分級：2例C級患者1例恢復至E級、1例恢復至D級，D級1例患者恢復至E級。隨訪期內，未出現椎弓根斷裂現象。

3 討 論

脊柱感染外科治療的目的是：通過徹底清除感染壞死組織，改善疼痛癥狀，同時明確致病微生物的種類從而進行針對性的治療；伴有明顯壓迫癥狀者，手術治療可以進行充分的脊髓或神經根的減壓；預防或矯正脊柱畸形，恢復脊柱穩定；術后早期活動以避免長期臥床導致的并發癥。目前常用一期手術方式有：①經前路病灶清除，椎體間植骨融合并前路內固定術。②經后路病灶清除并后路植骨內固定術。③前路病灶清除，后路植骨內固定術。而采用最為廣泛的為一期前路病灶清除，后路植骨內固定術[2,3]，但前路手術創傷大，并發癥多，遠期后凸畸形發生率較高，且臨床觀察到大量經保守治療的患者脊柱可以在不手術的情況下自發融合，致使很多學者質疑這種手術是否值得[4]。

近年來，王錫陽[5]、顧曉峰等[6]報道一期后路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核，療效滿意。其優點是[7,8]：①操作相對簡單，創傷小，可以一期完成病灶清除、重建脊柱的穩定性；②經椎弓根螺釘固定牢靠，不會出現螺釘切割椎體；③椎弓根螺釘良好的撐開作用能有效糾正后凸畸形；④術中無需變換體位，可以節約手術時間，減少手術并發癥；⑤術后有效降低胸腔感染、腹膜感染概率。在此基礎上，我們應用了經皮椎弓根螺釘內固定術。除上述特點外還具有：①大大減小了手術創傷，經皮椎弓根內固定結合透視下置管術出血微量，而結合椎板開窗患者出血量也在200 mL以下。②手術操作在局部麻醉下進行，對心肺功能要求較低，更適合老年患者和體制較差的患者。本組患者中，合并心腦血管病患者10例，糖尿病患者6例，腎功能衰竭透析患者2例，均順利度過了圍手術期。③所有的椎弓根螺釘都位于病灶外，從而避免了生物膜效應，減少了醫源性感染擴散、竇道形成等并發癥。

脊柱椎間盤病灶破壞、壞死、血流供應障礙等原因，口服或靜脈給藥時，灶內的藥物濃度達不到理想的殺菌或者抑菌濃度。藥物灌注已經廣泛應用于非特異性的骨與關節感染。結核桿菌的藥敏培養是以藥物的血漿濃度為基礎的。口服異煙肼后，血漿藥物濃度3～5 μg/mL。常規劑量下病灶內藥物濃度耐藥，不代表高濃度依然耐藥，因此提高病灶內藥物濃度到一定程度后，就可以殺死病灶內的血漿藥物濃度下的耐藥結核桿菌。微創治療灌注沖洗病灶異煙肼的濃度大約是600 μg/mL，單純局部注射的濃度大約是5×104μg/mL。在影像學引導下，穿刺置管可以精確達到期望到達的脊柱任何部位，或者借助有限開放手術的過程中，病灶內放置局部給藥管。克服了全身用藥無法解決的問題，避免了門靜脈系統吸收帶來的毒副作用。這與現在的肺結核空洞內纖維支氣管鏡給藥的作用相近[9]。

脊柱感染引起的不穩定和外傷性不穩定時不同的，感染起的不穩定在破壞的同時修復已經開始，即使在炎癥早期也是如此，而是否引起癥狀性不穩定是由細菌毒力和機體免疫力彼此斗爭的結果決定的結果[10]。劉向東等[11]認為有限性結核病灶清除術與徹底結核病灶清除術在治療脊柱穩定性未完全破壞的脊柱結核上療效無顯著差異；有限性結核病灶清除術手術時間及治療費用明顯低于徹底結核病灶清除術。

微創方法治療脊柱感染的理念[12]是將從手術為主、藥物為輔轉變為藥物為主、手術為輔。提高病灶內藥物濃度，盡早治療，終止病變的病理進展。因此我們認為：通過置管引流、局部化療雖然清除病灶不徹底，但可以實現膿腫引流，減少中毒癥狀，改善患者的全身情況，同時提高病灶內藥物濃度，利于殺滅病原菌，特別是對低濃度耐藥、高濃度敏感的耐藥脊柱結核更為有效，從而解決了結核桿菌感染的生物學問題。并且可盡早獲取標本，利于及時藥敏試驗、調整化療方案。同時輔助經皮椎弓根螺釘內固定，使脊柱獲得即時穩定，鼓勵患者早期下床活動，減少長期臥床并發癥，增強患者信心。在這樣的思維指導下，將可以減少手術的次數，降低手術的難度，將復雜的前路手術或前后路聯合手術改變為的微創治療。事實證明，在本組病例患者中，除1例患者行二次前路病灶清除植骨融合術外，其他患者都獲得了可喜的預后。

但是，對于膿腫擴散較廣泛、椎體破壞較嚴重、明顯后凸畸形的患者，單純后路固定引流可能達不到完全治療的目的，從而延誤治療，加重病情。另外，單純的后路內固定可能帶來脊柱不穩和后凸畸形加重后內置物斷裂的風險，還需要進一步觀察和長期隨訪。

[1] 賈連順.現代脊柱外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2007.

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[3] 王廣積,沈寧江.椎間植骨內固定治療胸腰椎結核的臨床報告[J].實用骨科雜志,2009,15(1):38-40.

[4] Guven O,Kumano K.A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis tuberculosis[J].Spine,1994,19 (10):1039-1043.

[5] 王錫陽,魏偉強.一期后路病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(11):813-817.

[6] 顧曉峰,程力.胸腰椎結核后路病灶清除一期植骨融合內固定術的療效分析[J].中華醫學雜志,2009,89(41):2898-2901.

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[8] Sundararaj GD,Venkatesh K.Extended poste-rior circumferential approach to thoracicand thoracolumbar spine[J].Oper Orthop Traumato,2009,21(3):323-334.

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[11] 劉向東,呂智.脊柱結核有限性病灶清除術的臨床研究[J].中國臨床研究,2011,24(1):21-23.

[12] 張西峰,王巖.微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(3):156-158.

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