老年心外科術后呼吸衰竭的護理

張東輝

（河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

老年心外科術后呼吸衰竭的護理

張東輝

（河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

目的 分析老年心外科術后呼吸衰竭發(fā)生情況，探討相應護理方法，改善患者預后。方法 本院2011年1月至2012年12月，收治心臟直視手術老年患者656例，總結術后呼吸衰竭發(fā)生情況，探討了相應護理措施。結果 患者術前合并呼吸功能減退者術后呼吸衰竭發(fā)生率（52.5 %）明顯高于未合并者（1.8 %）（χ2=230，P＜0.01）；術前合并呼吸功能減退者術后發(fā)生呼吸衰竭后病死率（22.6 %）與未合并者發(fā)生呼吸衰竭后病死率（18.2 %）無差異（χ2=0.8，P＞0.05）。結論 關注術前合并呼吸功能減退的老年心外科手術患者，制訂特殊的護理措施，防止術后呼吸衰竭的發(fā)生，對發(fā)生呼吸功能減退的患者及時采取針對性的護理措施，減少發(fā)生呼吸衰竭的機會，提高術后患者生存率。

老年；呼吸衰竭；護理

伴隨著醫(yī)學生物技術的發(fā)展，麻醉及心、腦保護技術的進步，呼吸及循環(huán)人工機械的應用，心臟術后監(jiān)測技術的完善，使老年心臟患者進行心臟手術的安全得到保障，使心臟瓣膜置換術、心臟冠脈搭橋術等廣泛應用于挽救老年人的生命。老年人因合并有慢性呼吸道疾病較多、長期左心功能低下導致肺淤血，使老年呼吸功能減低比率較高，本文對老年心外科術后呼吸衰竭發(fā)生情況進行了總結分析，并針對老年心外科術后呼吸衰竭發(fā)生的特點，提出了應采取針對性的護理對策。結果及護理討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省胸科醫(yī)院2011年1月至2012年12月收住院并開展心臟直視手術的老年心臟患者656例，其中男426例，女230例，男女比為1.85︰1；最大年齡74歲，最小年齡60歲，平均年齡為（66.0±5.7）歲。術前確診心臟脈瓣膜疾病者211例，心臟冠狀動脈梗阻者314例，主動脈夾層患者52例，其他心臟疾病合計79例。術前合并肺功能下降者59例，合并高血壓者481例，腦梗死37例，合并糖尿病者49例，合并左心功能不全者532例。656例患者術前均進行心臟彩超、血管彩超、螺旋CT等檢查，均開展了肺功能檢測和評估。

1.2 手術方法

656例患者中開展心臟瓣膜置換術211例，開展心臟冠狀動脈搭橋術314例，開展主動脈夾層瘤人造血管置換術52例，其他心臟疾病79例均根據(jù)病情制定相應的手術方法進行手術。656例患者均進行低溫體外循環(huán)、全身麻醉；采取4?1冷氧合血心臟停跳液間斷順行灌注保護心肌；根據(jù)病情選擇適當?shù)哪X保護方法保護大腦。手術中體外循環(huán)時間為30～380 min，停循環(huán)時間為10～25 min。

2 預防和術后護理方法

2.1 術前護理

①對患者進行病情評估時，關注患者即往呼吸系統(tǒng)疾病情況，詢問患者既往有無慢性呼吸道疾病，進行肺功能檢測，對肺功能進行評估。②對既往有慢性呼吸道疾病患者，作好健康教育工作：教會患者如何進行肺功能鍛煉；如何進行深呼吸和咳嗽；對肺功能下降和肺動脈高壓者每日堅持吸氧，吸氧濃度為3 L/min，每次15～30 min，每天2～3次，以預防缺氧發(fā)生。③嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心跳生命體征情況，發(fā)現(xiàn)異常及時進行糾正。根據(jù)血壓、中心靜脈壓的變化情況控制輸液量及輸液速度，觀察尿液的顏色、性狀、量，及時記錄，監(jiān)測四肢末端的血氧飽和度，調整血氧飽和度到正常范圍，為手術作好準備工作。④作好患者心理護理：向患者介紹手術后可能出現(xiàn)的不適癥狀，介紹如何減輕和避免不適癥狀的發(fā)生。尤其要介紹手術切口引起疼痛對呼吸和咳嗽的影響。

2.2 術后護理

①術后患者入重癥監(jiān)護室（ICU）進行重癥監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心跳生命體征情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。及時預防和發(fā)現(xiàn)、治療低心排血量綜合征。低心排血量綜合征出現(xiàn)后，應按控制心率失常、改善心肌收縮功能和降低心室后負荷的治療原則及時處理。②密切觀察患者神志是否清醒，瞳孔、意識、肢體活動和尿最的變化情況。③呼吸機輔助應用：使用中密切觀測和調整呼吸參數(shù)，保證維持正常的血氧保和度和二氧化碳濃度。注意防止肺不張、肺部感染、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，如若發(fā)生及時治療處理。④應用止痛藥物，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時采取呼吸道濕化或機械輔助吸痰。對老年體衰患者，護理人員可輕扣患者背部，幫助患者咳痰。

3 結 果

656例患者術后發(fā)生呼吸衰竭42例，占656例患者的6.4 %，呼吸衰竭42例中死亡9例，死亡占發(fā)生呼吸衰竭的21.4 %，占656例患者的1.4 %。術前合并肺功能下降者59例，占656例患者的8.5 %，59例中術后發(fā)生呼吸衰竭31例，占術前合并肺功能下降者的52.5 %，其中死亡7例，占發(fā)生呼吸衰竭死亡的22.6 %。597例患者術前未合并肺功能下降者占所有患者的91.5 %，其中術后發(fā)生呼吸衰竭11例，占術前未合并肺功能下降者的1.8 %，其中死亡2例，占發(fā)生呼吸衰竭死亡的18.2 %。經χ2檢驗統(tǒng)計學處理：患者術前合并呼吸功能減退者術后呼吸衰竭發(fā)生率明顯高于未合并者（χ2=230，P＜0.01）；術前合并呼吸功能減退者術后發(fā)生呼吸衰竭后病死率與未合并者無差異（χ2=0.8，P＞0.05）。生存并出院的647例患者經隨訪4～12個月，手術效果良好，全部病例癥狀明顯減輕。隨訪期內無死亡，心功能均為Ⅰ～Ⅱ級。

4 討 論

老年心臟病患者病情較重、病史長，容易合并慢性呼吸道疾病使呼吸功能減低，合并左心功能不全時易發(fā)生肺動脈高壓、肺淤血、肺部感染等呼吸功能減低，加上老年人本身呼吸系統(tǒng)結構和功能的退變、手術對機體的損傷等，更易發(fā)生術后呼吸衰竭。本文老年心臟病患者656例患者術后發(fā)生呼吸衰竭占6.4 %，處于有關報道之間（年齡≥65歲的老年患者瓣膜手術后發(fā)生呼吸功能衰竭的發(fā)生率為20 %，年齡＜65歲患者的4.6 %）[1]。

呼吸系統(tǒng)的功能好壞是對心臟手術能否取得最后成功的重要環(huán)節(jié)[2]，本文發(fā)現(xiàn)術前合并肺功能下降者術后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯高于未合并者，而術前合并呼吸功能減退者術后發(fā)生呼吸衰竭后病死率與未合并者無差異，因此術前作好肺功能檢測和評估對心臟手術后能否取得最后成功更加重要。一旦術前評估發(fā)現(xiàn)肺功能下降者，應作好預防和應對發(fā)生呼吸衰竭時的處理預案，這就要求心臟外科護士能全面掌握心臟術后呼吸功能的監(jiān)測方法，能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理好相關問題。

本院心臟外科手術后所有患者均先進入ICU病房，均使用了呼吸機輔助呼吸，呼吸機輔助呼吸的廣泛使用和護理人員的正確操作，大大降低了心臟外科術后呼吸衰竭的發(fā)生率，提高了呼吸衰竭發(fā)生后及時糾正和減少了死亡的比率，保證了心臟外科手術后患者的生存率和手術成功率。術后恰當合理的呼吸機支持，和護理人員細心觀察和正確操作密不可分，護理處理預案在整個呼吸治療過程中起著關鍵作用，加強監(jiān)護和護理,有助于提高呼吸機支持治療效果和心臟手術成功率，和有關報道觀點一致[3]。

長期實施呼吸機輔助通氣的患者。因氣道纖毛清除功能下降、細小支氣管末梢的分泌物排除困難，加上老年人呼吸系統(tǒng)功能減退和氣道結構的變異，更容易造成肺不張、肺部感染、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥[4]。本作者體會到護理工作應作到以下幾方面以防止呼吸衰竭的發(fā)生：①適時進行輕叩背部，使肺部膨起；②進行霧化吸入以利痰液咳出；③必要時要進行機械輔助排痰；④每天懾床頭胸片一張，觀察有無氣胸、灌注肺和肺不張。

[1] 茹江江,馮素萍,高夏,等.老年主動脈瓣病變外科治療及病死率的危險因素研究[J].中國綜合臨床,2012,10(20):668-669.

[2] 李麗娜.心臟外科手術呼吸道的護理體會[J].醫(yī)藥信息,2011,24 (10):244.

[3] 熊素華,李艷星.心臟外科手術后早期呼吸機輔助治療臨床護理[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(2):307-308.

[4] 周敏,徐玉華,張霞.體外循環(huán)心臟術后患者排痰的有效干預[J].中國實用護理雜志,2007,23(9B):43-44.

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