顱內動脈瘤的手術治療分析

車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院，遼寧 丹東 118200）

顱內動脈瘤的手術治療分析

車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院，遼寧 丹東 118200）

目的 對顱內動脈瘤手術治療進行分析。方法 結合文獻復習從顱內動脈瘤破裂手術時機選擇、瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術、動脈瘤加固術、動脈瘤間接手術等幾個方面加以分析。結果 顱內動脈瘤手術治療作為傳統治療方法，各具特色，各有利弊。結論 對于大多數的顱內動脈瘤，手術方法的采用主要根據動脈瘤的部位、動脈瘤的形態、患者的年齡、患者的全身情況、發病后患者的狀態等，更主要的還是要根據醫師的經驗。

顱內動脈瘤；手術治療；分析；文獻復習

顱內動脈瘤是由于顱內局部血管壁異常產生的囊性膨出。主要見于40～60歲的中老年人。80 %發生在大腦動脈環（Willis動脈環）的前部及其鄰近的動脈主干上。顱內動脈瘤是顱腦的“定時炸彈”，隨時可能因破裂出血危及生命。顱內動脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。破裂后引發蛛網膜下腔出血（SAH）占腦卒中的5 %～15 %[1]。一般而言，有過蛛網膜下腔出血病史的腦動脈，在半年內再發生出血的概率是50 %；而發生第二次蛛網膜下腔出血的患者，病死率可能高達70 %。因此，有過出血史的腦動脈瘤不建議保守治療（也稱藥物治療），而應當積極地采用開顱手術治療或者介入栓塞治療。顱內動脈瘤的手術治療包括顱內動脈瘤的直接手術治療和間接手術治療。本文結合文獻復習就顱內動脈瘤的手術治療加以分析，以供臨床同行借鑒。

1 顱內動脈瘤破裂手術時機選擇

顱內動脈瘤破裂手術時機選擇一直是神經外科爭論的問題。為了防止再出血，神經外科醫師曾嘗試早期手術，可是由于出血早期腦腫脹和神經功能不穩定常增加手術的困難，圍手術期的病死率和病殘率較高。相反，手術延期在出血1周后進行，上述困難少，療效也較好。但由于手術延期，相當部分患者因再出血和腦血管痙攣而死亡或病殘。孫鵬等[2]探討顱內破裂動脈瘤手術時機和臨床預后關系認為，無論是早期手術、間期手術還是延期手術，對動脈瘤性SAH患者的臨床預后沒有影響。但是早期手術可以減少動脈瘤再破裂的發生率，術后腦血管痙攣發生率，縮短患者的住院時間，減低患者的住院費用，所以對于低級別的動脈瘤傾向于盡早行手術治療。對于高級別的動脈瘤患者，有延期手術預后率較好的趨勢。

2 直接手術

指開顱直接處理動脈瘤，有下列方法。

2.1 瘤頸夾閉或結扎術

這是最為合理的方法，因為它斷絕了動脈瘤與載瘤動脈的血液溝通，并且保持載瘤血管的暢通。目前，有按動脈瘤不同形態和大小設計的動脈瘤夾，使用方便、安全、可靠，故動脈瘤結扎術已較少應用。對寬頸的動脈瘤宜順著載瘤血管軸向置夾。這種方法已經有70多年的歷史，隨著顯微神經外科手術技術的提高，療效也有不斷的進步。優點是如果動脈瘤夾閉完全，沒有殘留，則復發率很低，對于合并有顱內較大血腫的患者也很合適，手術的時候可以同時進行血腫的清除。缺點是需要打開顱腔，創傷相對較大，另外一個重要的問題是手術需要豐富經驗和很高醫術的神經外科醫師。朱勇等[3]通過顯微手術行36例顱內動脈瘤夾閉術，得出顯微手術行動脈瘤夾閉是治療顱內動脈瘤的根本方法。根據動脈瘤的大小、形狀、位置及毗鄰關系、選擇合適的手術入路，熟練應用顯微外科技術，是手術成功的關鍵所在。

2.2 動脈瘤孤立術

在動脈瘤的近端和遠端將載瘤動脈夾閉，使動脈瘤孤立于血液之外，由于此方法阻斷了載瘤動脈的正常血液循環，故僅適用于某些側支循環良好的某些部位的動脈瘤，如頸內動脈近端、大腦前動脈近端和某些位于動脈末梢的動脈瘤。歩嘯等[4]探討顱內外血管搭橋聯合動脈瘤孤立術治療顱內巨大型動脈瘤患者的有效性及長期預后得出結論，認為顱內外動脈血管搭橋聯合動脈瘤孤立術是治療顱內巨大型動脈瘤的有效方法。也有臨床分析報道[5]大腦中動脈血流重建結合動脈瘤孤立術是治療載瘤動脈遠端側支循環代償不良的前循環復雜動脈瘤的有效方法，應根據動脈瘤部位和側支循環狀態，選擇高、中、低不同流量的旁路移植術式。

2.3 動脈瘤加固術

動脈瘤瘤頸寬大、無瘤頸和有些梭行動脈瘤，既不能孤立手術，又無法夾閉瘤頸時，可行瘤加固術。栗向韶[6]回顧性分析3例外傷性視神經病變合并頸內動脈虹吸段創傷動脈瘤的臨床資料。3例均在內鏡下視神經管減壓術時發生大出血而行局部碘仿紗條鼻腔填塞，術后經數字減影血管造影術(DSA)證實合并頸內動脈虹吸段創傷動脈瘤，1例進行頸內動脈血管內栓塞術；1例在內鏡下用肌肉筋膜行動脈瘤瘤壁加固術；1例先進行頸內動脈血管內栓塞，再行動脈瘤瘤壁加固術。術后隨訪10～24個月，神志清楚，生命體征平穩，未出現鼻出血、顱內出血及肢體癱瘓。認為外傷性視神經病變視神經管減壓伴頸內動脈虹吸段創傷性動脈瘤行血管內栓塞后或未栓塞，鼻內鏡下用肌肉筋膜行動脈瘤瘤壁加固術對虹吸段創傷性頸內動脈瘤是一種有效、可行、微創的補救性治療方法。

3 動脈瘤間接手術

動脈瘤間接手術是根據交叉循環情況，將動脈瘤側頸總動脈或頸內動脈分期結扎，使其遠端血壓下降，從而減少瘤壁所承受的壓力和進入瘤腔的血液流速，使瘤腔縮小或發生血栓形成，繼之機化或閉塞。頸部頸動脈結扎術特別是頸總動脈結扎術曾作為急診出血動脈瘤的常規處理方法之一而得到較廣泛的應用。本手術雖然簡單有效，但缺血并發癥較常見。術后血管造影發現83 %的動脈瘤縮小或消失，但腦缺血的發生率為28 %（頸總動脈結扎）和49 %（頸內動脈結扎）。因此在進行手術之前，要根據血管造影進行詳細的腦側支循環的血流動力學評估，最重要的是球囊閉塞試驗（Balloon Occluded Test，BOT）以及在BOT基礎上加做的SPECT、CT灌注成像、降壓激發試驗、乙酰唑胺激發試驗、EEG、腦動脈殘端壓測定、CBF測定等相關檢查。陳風華等[7]在探討頸總動脈結扎治療頸內動脈顱內段動脈瘤的適應證、手術方法及并發癥的預防的臨床觀察中認為，隨著神經外科的發展，以往通過間接結扎頸動脈來治療顱內動脈瘤的方法大部分已經被直接的開顱夾閉手術或介入治療所代替，但對于治療一些海綿竇段、床突旁、床突上的巨大、梭行動脈瘤、頸動脈結扎仍具有不可替代的地位。

綜上所述，對于大多數的顱內動脈瘤，手術方法的采用主要根據動脈瘤的部位、動脈瘤的形態、患者的年齡、患者的全身情況、發病后患者的狀態等，更主要的還是要根據醫師的經驗。

[1] 鄭琳,梁華新.560例顱內動脈瘤破裂手術時機選擇臨床觀察分析[J].中國初級衛生保健,2010,24(6):119.

[2] 孫鵬,王偉,沈冰.手術時機對顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的影響[J].寧夏醫學雜志,2010,32(6):518.

[3] 朱勇,劉坤,匡衛平.顱內動脈瘤的顯微手術夾閉治療[J].中國醫學工程,2010,18(4):121.

[4] 歩嘯,孫正輝,許百男,等.顱內外血管搭橋聯合動脈瘤孤立術治療顱內巨大型動脈瘤的療效觀察及隨訪[J].中國現代神經疾病雜志,2012,12(1):44.

[5] 李萌,張鴻琪,支興龍,等.血流重建結合動脈瘤孤立術治療前循環復雜動脈瘤的療效分析[J].中國腦血管病雜志,2007,4(10):436.

[6] 栗向韶.頸內動脈虹吸段創傷性動脈瘤的加固法治療[J].臨床醫藥實踐,2009,18(7):506.

[7] 陳風華,姜維喜,劉景平,等.單側頸總動脈結扎治療頸內動脈顱內段動脈瘤(附8例報告)[J].中國醫學工程,2006,14(4):401.

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