18例腹腔鏡脾臟切除術中出血防治的手術室護理配合體會

(南華大學附屬第一醫院手術室，湖南 衡陽 421001)

18例腹腔鏡脾臟切除術中出血防治的手術室護理配合體會

李倩
(南華大學附屬第一醫院手術室，湖南 衡陽 421001)

目的總結腹腔鏡脾臟切除術出血防治的手術室護理配合體會。方法對本院開展的18例腹腔鏡下脾臟切除術前、術中手術配合防治出血的體會進行總結。結果開展的18例腹腔鏡下脾臟切除中，成功16例，2例(1例門脈高壓性巨脾和1例外傷性脾破裂)因術中出血速度快影響止血遂中轉開腹。結論良好的術前、術中護理配合是腹腔鏡下脾臟切除術出血防治成功實施的重要因素。

腹腔鏡； 脾切除； 護理

腹腔鏡脾切除術與開腹脾切除術相比，具有創傷小、疼痛輕、術后胃腸功能恢復快、住院時間短、傷口美觀等優點，是血液性脾臟病變脾切除術的“金標準”[1]。隨著腹腔鏡技術的成熟，其適應癥也逐漸增大；但術中大出血仍然是中轉開腹的主要原因[2]。本院自2011年1月起至今開展腹腔鏡下脾臟切除18例，成功16例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例18例，男7例，女11例，年齡24～64歲，平均41歲，其中門脈高壓脾功能亢進癥8例(其中巨脾3例)，特發性血小板減少性紫癜3例，遺傳性球形紅細胞增多癥2例,脾囊腫2例，淋巴瘤1例，血管瘤1例，外傷性脾破裂1例。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位、左側抬高30～45°，頭高足低，術者及扶鏡手站在患者右側，第二助手和洗手護士站在左側，器械臺置于腳端，顯示器置于頭端左側。操作步驟：于臍下緣切口，置入10 mm套管，充CO2氣腹，氣腹壓設立為12 mmHg，腹腔鏡監測下完成劍突下、劍突與臍的中點、左側腋前線肋下緣(距脾下極約10 cm)的5 mm、5 mm和12 mm套管。用超聲刀或Ligasure處理相關脾周圍韌帶，處理脾蒂用內鏡血管切割吻合器(Endo-GIA)或Hemo-Lock、鈦夾釘夾閉。脾臟切除后裝入標本袋內，卵圓鉗夾碎后取出，術畢脾窩放置引流管。

1.3 手術配合

1.3.1 術前一天配合 術前一天洗手和巡回護士與術者溝通手術所需器械、設備和手術基本過程和注意事項。器械準備:包括剖腹器械1套(以備術中意外而中轉開腹時使用)和腹腔鏡器械1套(包括不同直徑大小的腹腔穿刺套管、氣腹針、冷光源、電凝線、電凝鉤、電凝棒、30°腹腔鏡，分離鉗、剪、剝離器、扇形牽開器、無損傷抓齒鉗、鈦夾鉗、鈦夾、氣腹管、吸引器等)，檢查齊全后常規消毒備用。并對腹腔鏡特殊器械(如超聲刀、Ligasure、血液回收系統、Endo-GIA或、Hemo-Lock、Hand-Port、非滲透性收集袋等)準備。檢查電視成像系統，單極電凝、光源、負壓吸引器、CO2罐、攝像系統、氣腹系統等設備是否能正常工作。

1.3.2 手術當天配合 巡回護士配合:患者入室前，再次檢查設備，接通電源并調試好；檢查CO2氣源是否充足，特殊器械是否到位。手術前選擇上肢靜脈建立通道，全麻完成后根據醫生要求協助擺好體位和腹腔鏡位置。術前需輸注血小板時應及時聯系血庫取血與麻醉師查對后完成輸血，并檢查是否有輸血反應。術中可能用血者同樣需與血庫聯系并準備好。待消毒鋪單完成后協助洗手護士將攝像頭、冷光源、氣腹管、電凝線，超聲刀(或Ligasure)與腹腔鏡連接并調節好。并備好50°生理鹽水(加溫鏡頭，避免鏡頭氣霧產生)。手術開始后密切關注手術進程，及時根據術者要求添加手術物品并做好記錄。監督手術人員的無菌操作，控制參觀人員，盡量減少人員流動。同時注意患者生命體征變化和靜脈通道狀況。根據術中出血情況調整補液速度和做好輸血準備。洗手護士配合:洗手護士提前30 min洗手上臺，手術前檢查術中用品是否齊全，與巡回護士做好清點工作，配合醫生連接并固定好各種管線，并檢查是否能正常工作。如脾臟為非腫瘤性和感染性病變時應備好血液回收管道。手術過程中應高度關注手術進程(尤其術中出血時)，根據術者的意圖主動準確地傳遞手術物品。術中隨時備好止血器械，如生物夾鉗及生物夾(Hemo-Lock)或鈦夾鉗及鈦夾，如需使用Endo-GIA時需備好釘艙。遇到出血量大時應做好開腹的器械準備。進入腹腔的紗布要做到心中有數。鏡頭有霧時應及時用50°生理鹽水浸泡鏡頭，使之視野清晰。超聲刀頭有污漬和血痂影響操作時應提醒醫生進行超聲刀頭的清洗保養。手術過程中隨時保持臺面的器械整齊有序。標本完全游離后及時備好非滲透性收集袋，卵圓鉗以便裝取標本。術畢脾窩放置引流管。手術結束關閉切口前，認真清點手術敷料和器械，防止遺留腹中。

2 結 果

16例獲成功，平均出血量200 mL，手術時間80～320 min，住院時間6～10天，引流管拔除時間為術后2～7天，平均3.6天。術中術后無并發癥發生。2例(1例巨脾和1例外傷性脾破裂)因術中出血速度快影響止血遂中轉開腹，術后恢復良好。

3 討 論

腹腔鏡脾臟切術中轉開腹的原因及相關因素研究發現術中意外出血是腹腔鏡脾臟切除術中轉開腹的主要原因[2-3]。其術前與術中的護理配合尤顯重要。

術前做好充分準備。脾臟是一個質脆、血運豐富，腹腔鏡術中出血發生率高，且出血速度較快，尤其是肝硬化并門脈高壓、脾大患者，術中出血風險明顯增加。因此術前有凝血功能障礙或血小板較低者(<50×109/L)需糾正凝血功能障礙或做好血小板和紅細胞的預約準備。同時術前準備好止血器械和輔助設備(如超聲刀、Ligsure、血液回收系統、Endo-GIA或、Hemo-Lock、Hand-Port)。另外在開展手術初期，洗手護士最好術前與術者溝通手術過程以及術中出血時如何配合止血，同時術前應檢查所需設備是否能正常工作。

術中手術配合默契。手術室盡可能安排經驗豐富的護士上臺，在沒有出血的情況下，也應將施夾鉗上好鈦夾或生物夾以備用；盡可能做到術中出血時能準確、快速和一次止血成功。同時巡回護士堅守崗位，隨時提供術中止血需要的器械并做好應急處理。出血量大時應及時啟動血液回收系統以減少血液的丟失，并備好中轉開腹的準備。術中鏡頭浸泡的熱水溫度要保持，以便隨時使用時達到防霧的效果。本組18例患者中，成功16例。另外2例(1例門脈高壓性巨脾和1例外傷性脾破裂)因術中止血困難而中轉開腹。本組3例門脈高壓癥巨脾患者中除1例因術中出血止血困難中轉開腹外，1例術中出血但腹腔鏡下止血成功，另1例腹腔鏡下脾臟切除順利完成。作者認為初期開展該技術時盡可能不要選擇門脈高壓癥巨脾和外傷性脾破裂患者。Wang等[4]等認為脾臟大小是術后并發癥發生的獨立因素之一，歐洲內鏡外科學會將其定為腹腔鏡脾切除術的禁忌癥[5]。

總之，腹腔鏡脾切除術應做好術前的止血準備和應急處理措施，術中出血時要加強洗手護士及巡回護士與術者的配合，盡可能做到術中出血時能準確、快速和一次止血成功以保證患者的生命安全。

[1] KuCuKC，SoZuer E，OK E，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malignant hematologic diseases：a ten year Single-center experience[J].Laparoendosc Adv Surg，2005，15(2)：135.

[2] 鐘先榮，李振洪.腹腔鏡脾切除術中轉開腹原因分析[J].廣西醫學,2013,(12):1724-1725.

[3] 王勇,楊曉燕,牟一平,等.腹腔鏡脾臟切除術中轉開腹的相關因素分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(10):763-766.

[4] Wang X,Li Y,Crook N,et al.Laparoscopic splenectomy:a surgeon’s experience of 302 patients with analysis of postoperative complications[J].Surg Endosc,2013,27(10):3564-3571.

[5] Hahermalz B，Sauerland S，Decker G，et al.Laparoscopic splenectomy：the clinical practice guidelines of the European Association forEndoscopic Surgery(EAES) [J].SurgEndosc，2008，22(4)：821-848.

2095-1116(2014)05-0531-02

2014-04-07

李倩，本科，護師，研究方向：手術護理，E-mail:19330010@qq.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)