鼻竇炎合并糖尿病患者行鼻內鏡術的配合與護理

楊愛群

（湖南省長沙市第四醫院，湖南 長沙 410006）

鼻竇炎合并糖尿病患者行鼻內鏡術的配合與護理

楊愛群

（湖南省長沙市第四醫院，湖南 長沙 410006）

總結了68例鼻竇炎合并糖尿病患者行鼻內鏡手術的配合要點和護理措施，主要包括做好充分的術前準備，有效的心理護理和健康指導；術中精湛的操作技能，醫護人員的密切配合及良好的觀察，以及對血糖的監測，嚴格執行無菌操作；全面掌握鼻內鏡的正確使用可以保障患者的術中安全和手術的順利進行。認為術前準備充分，術中全面細致的護理配合是手術成功的重要保證，可提高手術成功率，減少并發癥的發生。

鼻竇炎；糖尿病；鼻內鏡手術；護理

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病，多因鼻腔疾病（如鼻中隔偏曲、鼻息肉等）過度勞累、受涼等多種原因引起。隨著鼻竇內鏡在耳鼻喉科的應用及發展，功能性鼻竇內鏡手術（FESS）是目前治療慢性鼻竇炎的主要措施[1]。鼻內鏡鼻竇手術具有視角寬闊、視野清晰、操作精細、手術創傷小、痛苦少、顏面無切口等優點，在臨床上已廣泛應用[2]。已成為慢性鼻竇炎—鼻竇炎外科治療的首選方法，即保證病灶清除的徹底性，又保證了鼻腔、鼻竇功能，減輕了術后局部反應。而糖尿病是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，是可以防治、治療的代謝障礙性疾病，隨著人們生活方式的改變，人均壽命的延長，其患病率呈上升趨勢。在我國2型糖尿病已成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三位危害人類健康的慢性非傳染性疾病[3]。而糖尿病患者中不少同時患有耳鼻喉疾患而需要手術治療。糖尿病是手術的危險因素之一，不僅有糖、蛋白質、脂肪的代謝紊亂，也常繼發電解質紊亂和酸堿平衡失調，增加術中術后的并發癥。如血糖控制不當，可使患者出現糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，組織愈合不良、嚴重感染，病死率可高達3.6%～13.2%[4]。因此，積極采取相應的護理措施，注重術中的護理配合，保證手術安全有效。本院于2011年1月至2013年1月間收治患者68例，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共68例，男43例，女25例，年齡48～76歲，平均61.5歲，既往有糖尿病史者51例，首次確診為糖尿病者17例，全部病例在血糖值控制在正常范圍內行鼻內鏡手術。本組病例無并發癥發生，全部治愈出院，住院時間7～12 d。

1.2 手術方法：局部麻醉36例，全身麻醉32例，所以患者術前30 min肌內注射魯米那0.1和阿托品0.5 mg，應用國產鼻內鏡及SOYN顯像系統，依據患者鼻竇冠狀位/水平位CT、MRI所指示范圍作為手術指導，手術采用Messerkinger術式操作[5]，術后均用膨脹海綿填塞鼻腔。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 評估患者：了解患者有無糖尿病史，糖尿病診斷是否明確，了解患者的全身情況，除鼻竇炎外是否合并其他疾病，評估患者的血糖、體質量、飲食情況、生命體征、文化水平，對糖尿病的認識程度，對糖尿病治療的配合情況和術前的心理狀態以及血糖控制情況，制定護理措施。

2.1.2 心理護理：大多數患者對手術產生恐懼和緊張，由于本身患有糖尿病，尤為擔心手術及麻醉意外，擔心手術后傷口是否容易愈合，是否引起術后感染，部分患者由于一直在控制飲食，擔心營養是否缺乏。患者的心理壓力大，情緒低落，手術室護士進行術前訪視時，應多與患者交流，向患者介紹有關鼻竇炎及糖尿病的知識，講解此手術的目的與手術療效，詳細說明手術過程、時間、麻醉方法，對不同文化程度的患者用不同的語言和方法，充分取得患者的信任，告知術前控制好血糖不會影響手術效果，增加患者戰勝疾病的信心，幫助患者消除不良心理反應，保持穩定情緒，使患者以最佳狀態配合手術。

2.1.3 術前準備：①患者準備：全面術前檢查：如尿、血液、變態學CT檢查，遵醫囑備皮、剃胡須、剪鼻毛，女性患者手術避開月經期，指導患者用口呼吸，以適應術后雙側鼻腔填塞后所帶來的不適，戒煙酒，保證充足的睡眠，注意保暖，囑全麻患者術前12 h禁食、4 h禁水，指導術前用生理鹽水沖洗鼻腔。術前30 min肌內注射阿托品和魯米那，靜脈滴注抗生素，從而達到在術中鎮靜、止血、抗感染的效果。②物品準備：電視攝像顯示1套（攝像主機、攝像頭、監視器、冷光源、導光束）微型電動吸引刀WDK-2000切割系統、鼻內鏡、吸引器、鼻基包、鼻內鏡器械、保護鏡套、紗條、膨脹海綿、凡士林紗條、15#刀片、腎上腺素、5、10 mL注射器各1付，術中器械使用高壓蒸汽滅菌和低溫等離子消毒滅菌。

2.2 術中配合

2.2.1 做好核對及溝通解釋工作 患者進入手術室，巡回護士熱情迎接，仔細核對患者的姓名、手腕標識，主動熱情與患者交談、安慰、鼓勵患者，以減輕患者的緊張情緒，向局麻患者強調術中要安靜配合，有任何不適可通過語言表達，在患者知情同意下約束患者四肢。

2.2.2 麻醉配合 在患者上肢用18G貝郎安全留置針，建立靜脈通道后，連接三通延長管以保證術中輸液及麻醉給藥的正常進行。全身麻醉配合麻醉師進行氣管插管，麻醉后用眼膏及眼保護膜保護患者的雙眼，局部麻醉用1%利多卡因加37.5%布比卡因加0.1%腎上腺素（30 mL∶4 mL）棉片鼻黏膜表面麻醉，再用1%利多卡因針鼻腔內局部浸潤麻醉。

2.2.3 安置體位 患者取平臥位，頭頸兩側用適中的沙袋固定，保持床單的平整，四肢分別用約束帶固定于床緣，松緊適宜，根據手術醫師的需要調整手術床高低，并注意做好患者的保暖工作。

2.2.4 手術配合：①檢查各儀器設備性能，合理放置各種儀器主機，檢查物品準備是否齊全和各種器械的性能，接通電源，正確連接各管道，根據手術需要調節光電視頻轉換器至視頻圖像清晰，冷光源亮度，微型電動吸引刀WDK-2000切割系統輸出功率。②常規鼻面部消毒鋪巾，術者將攝像系統、光源系統、鏡頭、吸引裝置、電動切割吸引器整理好交給巡回護士，由其連接相應的設備，操作端妥善固定于手術臺上，打開電源，自檢完畢，調好功率。③用窺鼻器撐開鼻腔，槍狀鑷夾取腎上腺素棉片收縮鼻腔和鼻道。④取除棉片，將鏡頭自前鼻孔送入，檢查鼻腔及鼻竇、后鼻孔、鼻咽部的情況。用電動切割吸引器和篩竇開放鉗將鼻腔內的息肉切除，顯露下鼻甲、中鼻甲及鉤突等內鏡手術解剖標志，用15#刀片或剝離子自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，自前上向后下沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣弧形劃開黏骨膜，用不同角度的篩竇鉗將鉤突上下兩端與鼻腔外側壁分離后咬出、開放前組篩竇，開放上頜竇，穿孔中鼻甲內下方，開放后組篩竇直至蝶竇，清除額竇底殘余篩條，開放額竇開口，術畢根據患者術腔出血狀況選擇填塞物，可選用涂有四環素眼膏的膨脹海綿或其他止血材料填塞術側鼻腔，鼻腔仍有滲血的患者，則需要填凡士林紗條，根據出血活動度掌握填塞的松緊度。⑤術畢做好儀器清洗、保養工作。

3 手術安全管理

3.3.1 術中加強觀察：嚴密監測生命體征及血糖變化，糖尿病是一組以高血糖為主要表現的慢性全身性、內分泌代謝性疾病，恐懼、緊張可導致交感神經興奮，胰高血糖素分泌加強，導致血糖升高，另外可能造成血壓一過性升高，脈搏加快等心身反應[6]，其次術中應激反應也會導致血糖增高，同時應意識到患者術中還可發生低血糖，術中患者的血糖波動大，血糖過高或過低都會引起患者昏迷，而手術麻醉也使一些患者神志不清。目前認為術中血糖應維持在6.8 11.2mmol/L之間，一般成人血糖低于2.8 mmol/L，小兒低于2.2 mmol/L即可診斷為低血糖，而高于11.2 mmol/L可診斷為高血糖，因此，術中監測血糖，保持血壓穩定尤為重要。術中根據時間長短嚴密監測血糖，每1～2 h監測一次血糖，必要時做血氣分析和滲透壓分析。目前術中血糖監測多用便攜式血糖儀，快速而準確。若為局麻患者應向患者說明，給予患者心理疏導，消除緊張情緒，以取得患者的積極配合。密切注意手術過程，隨時根據需要提供所需物品，盡量縮短手術時間，保證手術順利完成。

3.3.2 術中高血糖的處理：術中血糖高于11.2 mmol/L即應進行處理，原則一般是靜脈注射胰島素，每加1U胰島素可降低血糖1.5 mmol/L，只有短效胰島素可用于最初的降血糖，而且應靜脈注射，皮下注射可能會因一些術中的突發因素變得呼吸不穩定，在輸注胰島素過程中應每2 h監測一次血糖，根據情況調整用量。

3.3.3 術中低血糖的處理：術中低血糖的主要原因有術前口服長效的降糖藥或胰島素的延遲作用以及術前禁食，也有因腎功能不良導致術前應用胰島素和口服降糖藥體內蓄積而引起，診斷低血糖后，立即靜脈注射50%葡萄糖50 mL，對嚴重低血糖患者應再次輸注50%葡萄糖或5% 10%葡萄糖以防止進展性低血糖，反復監測血糖，并盡快找出低血糖的原因并加以治療。

3.3.4 鼻竇、鼻腔血管豐富，手術時出血量較大，確保吸引器通暢；另外鼻內鏡術野狹小，出血多時易污染鏡面而影響手術，控制性降壓是鼻內鏡手術麻醉中常用的技術，巡回護士應注意觀察患者的血壓、心率，遵醫囑調節好硝酸甘油的滴速和補充血容量。

4 小 結

糖尿病患者較非糖尿病患者對手術的耐受力差，手術風險高，加上手術本身患者產生的各種應激反應可使患者血糖水平升高，從而使抗感染能力及創口愈合能力下降[7]。患者常感顧慮和恐懼，巡回護士要熱情接待，術前訪視患者，做好心理護理，消除不良情緒，以最佳的心理狀態配合手術。同時手術室護士應掌握糖尿病基礎知識，加強糖尿病專科知識的學習，提高理論水平和技術水平；在整個手術過程中，醫師護士應嚴格執行無菌操作，手術器械和敷料用高壓蒸汽滅菌法，不能高壓滅菌的用低溫等離子滅菌；術前30 min靜脈滴注抗生素，預防感染。巡回護士要具有豐富的鼻內鏡手術配合經驗，術前物品準備齊全，要熟悉各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項。根據手術需要調節光電視頻轉換器至視屏圖像清晰、冷光源亮度及電動吸引刀WDK-2000切割系統輸出功率，合理放置各種儀器主機。確保靜脈輸液的通暢，術中嚴密觀察生命體征，密切關注血糖、血壓的變化和手術進程，一旦發生低血糖或高血糖，要保持清醒的頭腦，積極配合醫師處理。同時，應熟悉掌握所需器械的性能和使用方法，這些對減少術中并發癥，減少術中延誤和保證手術成功具有十分重要的作用。因此，積極做好術前準備，術中密切配合，嚴格執行無菌操作，嚴密觀察病情變化，可減少并發癥的發生，提高手術成功率。

[1] 王景麗,楊月娥.鼻竇炎術后應用施地瑞瑪生理性海水沖洗鼻腔的臨床觀察[J].中國醫藥指南,2012,10(10):125.

[2] 田勇泉,孫愛華.耳鼻喉科學[M].北京:人民衛生出版社,2001: 108-110.

[3] 張素華,任偉,李晨仲.第2型糖尿病家屬胰島素分泌功能研究[J]中華內分泌代謝雜志,1999,15(6):339-341.

[4] 胡紹丈,趙德化,郭瑞林.內分泌代謝疾病藥物治療學[M]北京:人民軍醫出版社,2001:545-548.

[5] 中華醫學會耳鼻喉科學分會,中華耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息臨床分型分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準[S].1997:88.

[6] 苗毅.糖尿病患者胰腺手術時的圍手術期護理[J].中國實用外科雜志,2006,26(2):89-91.

[7] 鄒大進,楊前勇.糖尿病的診治與進展—糖尿病與臨床各科的關系[J].藥學服務于研究,2006,6(1):1-4.

R473.76

B

1671-8194（2014）16-0317-02