模型演練在產(chǎn)科教學(xué)中的作用

楊金英 鄭 崢 張國正 陳勵和 劉慧姝*

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

模型演練在產(chǎn)科教學(xué)中的作用

楊金英 鄭 崢 張國正 陳勵和 劉慧姝*

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

模擬演練可以使實(shí)習(xí)生和低年資的產(chǎn)科住院醫(yī)師快速掌握產(chǎn)科急癥的處理流程和處理要點(diǎn)，產(chǎn)科醫(yī)師可以在模擬器中演練肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子癇、臀助產(chǎn)等各種產(chǎn)科急癥的處理。模擬演練還可以增強(qiáng)產(chǎn)科急癥處理團(tuán)隊協(xié)作意識和溝通技巧。實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師和產(chǎn)科住院醫(yī)師都可以通過模型演練提高產(chǎn)科急癥處理技能來提高產(chǎn)婦安全，最終達(dá)到改善圍生結(jié)局的目的。

模型演練；產(chǎn)科；教學(xué)

在美國，模型演練已經(jīng)應(yīng)用于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生和住院醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)過程，即使在母胎醫(yī)學(xué)等專科醫(yī)師的培訓(xùn)過程中，該方法的使用也較普遍。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校把模型演練作為教學(xué)反饋、個體評估、臨床專業(yè)考核的重要組成部分。在產(chǎn)科的臨床教學(xué)帶教過程中，把模型演練和其他的教學(xué)方法完美整合不但可以提高產(chǎn)科醫(yī)師的臨床技能，同時還可以大大改善患者安全。而國內(nèi)開展產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的單位還較少，因此有必要在產(chǎn)科急癥處理的培訓(xùn)過程加大模型演練的推廣。

1 產(chǎn)科模型演練在實(shí)習(xí)生中的應(yīng)用

在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育背景下，醫(yī)學(xué)教育者要和新技術(shù)的發(fā)展保持同步，并把這些技術(shù)整合到各自的教學(xué)方法中。年輕一代的醫(yī)學(xué)生更傾向親身體驗(yàn)來獲取醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，因此成功的教學(xué)策略應(yīng)該把可以帶來親身體驗(yàn)的模型演練和小組學(xué)習(xí)涵蓋其中。一些研究已經(jīng)提到了在醫(yī)學(xué)生教學(xué)過程中開展產(chǎn)科模型演練的優(yōu)勢。

Jude等[1]研究發(fā)現(xiàn)，和沒有在順產(chǎn)模具演練過順產(chǎn)過程的實(shí)習(xí)生相比，演練過的實(shí)習(xí)生對獨(dú)立接生充滿自信，并認(rèn)為自己可以完成大部分的順產(chǎn)工作。在一個包括113名實(shí)習(xí)生的研究中，Holstrom[2]等把陰道分娩接產(chǎn)的教學(xué)隨機(jī)分為傳統(tǒng)講座教學(xué)和模具演練教學(xué)兩組，研究也有類似的結(jié)果，研究同時發(fā)現(xiàn)接受模具教學(xué)的實(shí)習(xí)生在輪科結(jié)束后在筆試和筆試的成績要比接受傳統(tǒng)教學(xué)的實(shí)習(xí)生要好。另外一個涉及實(shí)習(xí)產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的研究中，研究者比較了分別接受陰道分娩模型演練和傳統(tǒng)講授教學(xué)的兩組醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行模型演練的實(shí)習(xí)生的接產(chǎn)技術(shù)更好，此外研究還發(fā)現(xiàn)，模型演練可以提高實(shí)習(xí)生的在產(chǎn)科實(shí)踐過程中的團(tuán)隊協(xié)作技巧和領(lǐng)導(dǎo)才能。

Deering[3]等對兩組在產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行不同實(shí)習(xí)方法，并對實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果評估，研究組在輪轉(zhuǎn)一開始就接觸模具演練的教學(xué)方法，而對照組采用非模型教學(xué)的傳統(tǒng)的教授方法。結(jié)果顯示接受模型演練的實(shí)習(xí)生對子宮高度測量、四步觸診法、人工破膜、胎兒頭皮電極放置、子宮內(nèi)壓測量導(dǎo)管放置等產(chǎn)科技術(shù)的掌握更規(guī)范。研究同時發(fā)現(xiàn)接受模型演練的實(shí)習(xí)生對胎兒頭皮電極放置和子宮內(nèi)壓測量導(dǎo)管放置的指征有更加準(zhǔn)備的把握。

對于模型選擇是高保真模型還是低保真模型目前還沒有定論，一般認(rèn)為高保真模型的成本較高，但其優(yōu)勢在于學(xué)生在使用其模型演練過程中可以更好的理解分娩生理過程和產(chǎn)科操作流程，同時接受高保真模具培訓(xùn)的實(shí)習(xí)生對在產(chǎn)房工作充滿信心，并且在實(shí)際的產(chǎn)科技能考核中成績較為突出[4]。產(chǎn)科科室對模型的選擇應(yīng)該依賴于科室預(yù)算以及模型是否容易獲得。

目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都采用模型演練進(jìn)行產(chǎn)科培訓(xùn)，并且對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法的有力補(bǔ)充。實(shí)習(xí)生在不接觸真正患者情況下就可以獲得臨床技能，并不會對孕婦和胎兒產(chǎn)生任何風(fēng)險。目前有關(guān)模型演練是否可以真正提高產(chǎn)科質(zhì)量仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

2 產(chǎn)科模型演練在住院醫(yī)師中的應(yīng)用

產(chǎn)科模型演練作為住院醫(yī)師培訓(xùn)重要組成部分是與婦產(chǎn)科傳統(tǒng)培訓(xùn)課程改革相一致的。由于工作時間的限制已經(jīng)高年資產(chǎn)科醫(yī)師的把關(guān)使得低年資住院醫(yī)師對產(chǎn)科急診，如產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、臀助產(chǎn)、子癇的處理經(jīng)驗(yàn)不足。模型演練提供了一個反復(fù)練習(xí)，反思性實(shí)踐學(xué)習(xí)的手段，并且可以提高住院醫(yī)師處理產(chǎn)科急癥的能力。目前住院醫(yī)師模型演練的課程安排較為靈活，演練模型可以是高保真也可以是低保真，演練頻率有每周演練，也有每個月或者每個季度演練。演練內(nèi)容可以針對產(chǎn)科某一特定操作技術(shù)，也可以是多學(xué)科聯(lián)合演練，如羊水栓塞搶救。上級醫(yī)師可以利用模型演練靈活多樣的特點(diǎn)來對下級醫(yī)師進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，同時評估模型培訓(xùn)效果。

在模型演練過程中，住院醫(yī)師對產(chǎn)科急癥的處理技能得到了顯著提高。Goffman[5]等在一個有關(guān)肩難產(chǎn)的模型演練的研究發(fā)現(xiàn)模型演練可以提高住院醫(yī)師對肩難產(chǎn)的的處理技能，溝通技巧和病案記錄。在有關(guān)子癇和相關(guān)并發(fā)癥的模擬演練中，F(xiàn)isher[6]等發(fā)現(xiàn)參加模擬演練的住院醫(yī)師對子癇的處理更規(guī)范和有條理。參加模擬演練的住院醫(yī)師對硫酸鎂中毒癥狀的識別、終止妊娠的時機(jī)、剖宮產(chǎn)指征的把握和發(fā)生用藥錯誤頻率方面表現(xiàn)較好。

模擬演練不但可以提高住院醫(yī)師的臨床技能，同時可以改善住院醫(yī)師的臨床溝通技巧。尤其是涉及多學(xué)科參與的模擬演練。來自斯坦福大學(xué)一個研究報告發(fā)現(xiàn)基于模擬演練的多學(xué)科團(tuán)隊培訓(xùn)和傳統(tǒng)的教授培訓(xùn)的團(tuán)隊成員雖然都都清楚產(chǎn)科急癥處理流程，但是在實(shí)際的產(chǎn)科急癥處理過程中，參加模擬演練的團(tuán)隊成員處理產(chǎn)科急癥如肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇過程中溝通技巧掌握的更好[7]。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會在有關(guān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的指南中也注意到了模擬培訓(xùn)在產(chǎn)科教學(xué)中的重要作用，早在2004該協(xié)會發(fā)布的專家共識中就提到了在研究生和低年資住院醫(yī)師的培訓(xùn)中應(yīng)把模擬培訓(xùn)納入培訓(xùn)教學(xué)計劃大綱中。專家共識的初衷是通過模擬培訓(xùn)來使住院醫(yī)師熟悉產(chǎn)科急癥的處理流程，之后再實(shí)施過程中接受了住院醫(yī)師的反饋，在2009的美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會教師學(xué)會理事會上，該共識被修改后更加偏向臨床技能的掌握。并把產(chǎn)科急癥模擬演練項目和各個項目的具體演練過程細(xì)化。國內(nèi)的一些醫(yī)學(xué)院校和產(chǎn)科也已經(jīng)開展了針對住院醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師的模擬演練培訓(xùn)班。

3 產(chǎn)科模擬演練在產(chǎn)科專科醫(yī)師中的應(yīng)用

產(chǎn)科專科醫(yī)師在平常過程中會遇到很多產(chǎn)科急癥，如產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、子癇、肩難產(chǎn)、臀助產(chǎn)、臍帶脫垂等緊急情況。和住院醫(yī)師面臨的困難相似，限于工作強(qiáng)度和工作時間，部分產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)科急癥的處理經(jīng)驗(yàn)有限，而產(chǎn)科又是醫(yī)療風(fēng)險最好的專業(yè)，因此在產(chǎn)科專科醫(yī)師中實(shí)施模擬演練就顯得非常必要。美國母胎醫(yī)學(xué)會已把產(chǎn)科模擬演練整合到了母體醫(yī)學(xué)專家的培訓(xùn)大綱，并作為培訓(xùn)的核心部分。同時該學(xué)會還下設(shè)了產(chǎn)科模擬演練分會，進(jìn)一步加強(qiáng)模擬演練在母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)中的作用，同時該學(xué)會還包含了一些母胎醫(yī)學(xué)特有的模擬演練項目，包括經(jīng)腹羊膜腔穿刺術(shù)、臍血穿刺術(shù)、絨毛活檢術(shù)等[8]。

實(shí)踐證明產(chǎn)科模擬演練可以改善產(chǎn)科急癥的結(jié)局。在實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師和產(chǎn)科專科醫(yī)師的教學(xué)和帶教過程中應(yīng)大力推廣產(chǎn)科模擬演練，不但可以提高培訓(xùn)醫(yī)師的臨床技能和溝通技巧同時也會提高患者安全，最終有助于圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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R71

A

1671-8194（2014）16-0391-02

*通訊作者:E-mail: huishuliu@hotmail.com