未足月胎膜早破不同孕周及潛伏期長短對母嬰結局的影響

楊軍 吳淑卿

未足月胎膜早破不同孕周及潛伏期長短對母嬰結局的影響

楊軍 吳淑卿

目的探討未足月胎膜早破(PPROM)破膜孕周及不同潛伏期長短對母嬰妊娠結局的影響及臨床意義。方法回顧性分析160例孕28～36+6周PPROM, 孕產婦和新生兒的臨床資料。結果孕28～33+6周PPROM組, 潛伏期>48 h者剖宮產率高于<48 h者, 差異有統計學意義(P<0.05)；孕34～36+6周PPROM, 潛伏期>48 h者與高于<48 h者剖宮產率與母嬰合并癥發生率, 差異無統計學意義(P>0.05)；孕34～36+6周PPROM組, 潛伏期>48 h者羊膜腔感染率率高于<48 h者, 差異有統計學意義(P<0.05), 而新生兒結局差異無統計學意義。結論對孕28～33+6周PPROM應采取促胎肺成熟的同時, 可適當延長孕周,并考慮剖宮產作為終止妊娠首選;而孕34～36+6周PPROM胎兒肺成熟者應在破膜48 h以內終止妊娠。

胎膜早破；潛伏期；妊娠結局

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes,PPROM)是指妊娠未滿37周胎膜在臨產前自發發生破裂,發生率約為3% ～4%。PPROM可導致宮內感染、胎盤早剝、產后出血、胎兒窘迫等一系列并發癥［1］。PPROM主要根據綜合評估不同孕周和潛伏期長短的相對風險來采取不同的治療措施、延長孕周和適時終止妊娠。本文對本院住院的160例PPROM進行回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月～2013年6月期間在本院產科住院,確診為PPROM的孕28～36+6周孕產婦共160例(不含雙胎妊娠),平均孕周34+2周,年齡21～35歲,平均28.36歲,其中初產婦98例,經產婦62例。

1.2 分組 按孕周分為孕28～33+6周和孕34～36+6周,各80例。兩組的年齡、產次差異無統計學意義。孕28～33+6周分為2個亞組, 即潛伏期<48 h組(A組)32例, 潛伏期>48 h組(B組)48例;孕34～36+6周也分為2個亞組, 即潛伏期<48 h組(C組)28例, 潛伏期>48 h組(D組)52例。采用回顧性的研究方法比較各組孕產婦及早產兒并發癥的差異。

1.3 治療方法 胎膜早破一經確診均予臀高臥位、B超監測羊水及胎兒情況、定期復查血常規和CRP、<34周者予促胎肺成熟和宮縮抑制劑、破膜12 h后預防使用抗生素。34～36周者評估胎兒情況后適時終止妊娠。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0醫學統計軟件包進行統計分析。定性資料采用χ2檢驗, Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 潛伏期對妊娠PPROM母體結局的影響 妊娠28～33+6周.潛伏期>48 h組的剖宮產率為62.5%, 潛伏期<48 h組的剖宮產率20.8%, 兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05), 而母體并發癥兩組間的比較差異無統計學意義(P>0.05)；妊娠34～36+6周潛伏期>48 h組的絨毛膜羊膜炎發生率60.7%。潛伏期<48 h組的絨毛膜羊膜炎發生率28.8%, 兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05), 而其他并發癥及分娩方式的比較差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 潛伏期對妊娠PPROM新生兒結局的影響 妊娠28～33+6周、34～36+6周PPROM中不同潛伏期對新生兒并發癥的比較差異均無統計學意義(P>0.05)見表2。

表1 潛伏期對不同孕周PPROM孕婦分娩方式和并發癥的比較［n(%)］

表2 潛伏期對不同孕周PPROM新生兒結局的比較［n(%)］

3 討論

PPROM對母兒的危害很大, 發生后選擇盡量延長潛伏期期待治療還是終止妊娠, 取決與孕周和潛伏期相對風險的評估。總體原則是一旦感染的風險超過早產并發癥的風險,應考慮終止妊娠。

妊娠28～33+6周的PPROM胎肺發育不成熟, 無感染征象、無胎兒窘迫, 排除絨毛膜羊膜炎可期待治療。通過促胎肺成熟可以降低NRDS的發生率和死亡率, 通常首劑給予糖皮質激素促胎肺成熟, 24～48 h 內起效后能持續發揮作用至少 7天, 但孕期總療程不能超過2次［2］。若胎肺成熟或有明顯感染時, 應終止妊娠。Nayot、McEvoy等研究32周前PPROM患者, 發現潛伏期較短的新生兒嚴重并發癥的發生率較高；潛伏期延長組絨毛膜羊膜炎的發生率較高；經促胎肺成熟處理后分娩的新生兒其NRDS的發生率和死亡率明顯下降［3,4］。Cox等研究28～33+6周的PPROM患者則發現,保守治療明顯增加絨毛膜羊膜炎的發生率,但早產兒相關并發癥并未降低［5］。本研究顯示潛伏期>48 h組新生兒呼吸窘迫綜合征發生率較<48 h組明顯下降, 新生兒感染的發生率雖然差異無統計學意義, 但有上升趨勢。在母體方面>48 h組剖宮產率較<48 h明顯上升, 產褥感染、羊膜腔感染的發生率也有上升趨勢。說明28～33+6周的PPROM患者應盡量延長孕周,爭取促胎肺成熟時間, 以降低NRDS的發生率, 降低早產兒死亡率。同時破膜超過12 h應預防使用抗生素, 并密切監測體溫、母兒心率、白細胞等指征及時發現感染征象, 通過積極的處理降低新生兒感染和宮內感染的發射率, 并適時終止妊娠。由于28～33+6周的PPROM患者往往先露高浮, 宮頸不成熟、部分潛伏期較長的伴有明顯羊膜腔感染、胎兒窘迫,剖宮產往往是較合適的選擇。

妊娠34～36+6周由于已接近足月,胎肺接近成熟, 早產兒相關并發癥率低, 國內外大部分相關資料顯示,對近足月的PPROM期待治療延長孕周無明顯臨床增益,反而可能增加宮內感染、新生兒感染等發生率。ACGO等臨床指南均明確提出,對孕34～36+6周的PPROM患者,應終止妊娠,必要時采取引產。但在該孕周是否采用糖皮質激素促胎肺成熟仍存在爭議。本研究顯示>48 h組羊膜腔感染發生率較<48 h組明顯上升,其它并發癥及剖宮產率差異具有統計學意義；胎兒及新生兒并發癥無明顯差異, 但新生兒感染率有所上升。該結果與大多數研究結論是一致的。就本研究結果而言, 34～36+6周的PPROM患者繼續延長孕周并無意義, 可以考慮不使用糖皮質激素；由于感染率增高, 應適時終止妊娠；剖宮產并未體現出明顯優勢, 可以根據胎兒和宮頸成熟度情況決定采用經陰道分娩或剖宮產。

綜上所述,對于孕28～36+6周PPROM應促胎肺成熟、預防感染,盡量延長孕周,提高早產兒的存活率, 同時可以考慮采用剖宮產終止妊娠;而孕34～36+6周PPROM可以不使用糖皮質激素促胎肺成熟, 從降低母嬰感染出發應及時終止妊娠, 并根據母兒情況綜合評估采取合適方式終止妊娠。

［1］孫眉月.未足月胎膜早破所致新生兒并發癥.中華圍產醫學雜志, 2004,7(2):116-117.

［2］Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, et al.National institute of child health and human development maternal fetal medicine units network.Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids:evaluation of safety and efficacy.Am J Obstet Gynecol, 2006,195(3): 633- 642.

［3］Nayot D, Penava D, Da SO, et al.Neonatal outcomes are associated with latency after preterm premature rupture ofmembranes.J Perinatol, 2012,32(12),970-977.

［4］McEvoy C, Schiling D, Spitale P, et al.Decreased respiratory compliance in infants less than or equal to 32 weeks’gestation,delivered more than 7 days after antenatal steroid therapy.Pediatrics,2008,121(5):e1032-1038.

［5］Cox SM, Leveno KJ.Intentional deliverg versus expectantmangement with pretem ruptureelmeermbranes of 30～34 weeks gesttion.ObstertGyneco, l1998,6(6):875-979.

Effects of different gestational weeks and latent period after preterm premature rupture of membrane on maternal and in fant outcomes

YANG Jun, WU Shu-qing.Department of Obstetrics and Gynecology,Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University, Shantou 515031, China

ObjectiveTo study the effects and clinical significances of different gestational weeks and latent period on pregnancy outcomes in preterm premature rupture of membrane(PPROM ).MethodsThe clinical data from 160 gravidas between 28～36+6weeks with PPROM and neonate information were retrospectively analyzed.ResultsAmong the pregnant women with PPROM during 28～33+6weeks, the rate of cesarean section in the latency period more than 48 hours was significantly higher than that of less than 48 hours(P<0.05); Among the pregnant women with PPROM during 34～36+6weeks, all the statistical date showed that the maternal and neonatal complications between latency period more than 48 hours and less than 48 hours had no statistical difference; Among the pregnant women with PPROM during 34～36+6weeks，the rate of chorioamnionitis in the latency period more than 48hours was significantly higher than that of less than 48 hours.ConclusionThe pregnant women with PPROM during 28～33+6weeks needed to make the fetal lung mature, preventing infection and to extend gestational weeks properly, taking cesarean section as prime choice.The patients with PPROM at 34～36+6gestational week with maturation of the fetal lung it should terminate the pregnancy within 48h after the rupture of membrane.

Premature rupture of membrane; Latent period; Pregnancy outcome

515031 廣東省汕頭市中心醫院婦產科