超聲檢查在非包裹性胸腔積液定量中的研究進展

王美文，胡 兵

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

胸腔積液（Pleural effusions，PE）是臨床上常見的病癥，不同系統(tǒng)的各種疾病都有可能引起PE，其嚴重程度對其及原發(fā)病治療方法的選擇、預后判斷及干預防治具有重要意義。因包裹性胸腔積液（Loculated pleural effusions，LPE）的超聲特點較為特殊，故本文不對其進行闡述。本文僅對不同類型的超聲檢查在非包裹性胸腔積液（Non loculated pleural effusions，NLPE）中的應用研究進展進行綜述。

1 NLPE診斷的現(xiàn)狀

目前臨床上對于NLPE的診斷，首先需要確定積液的有無及積液量，其次是判斷積液性質，最終找出病因[1]。判斷積液量主要依據(jù)臨床癥狀及影像學方法，后者包括超聲檢查、X線檢查、CT檢查等。X線檢查是通過X線透視或攝片的方法進行估算，其積液量顯示為：少量（第4前肋骨水平以下），中等量（第4前肋骨水平以上至第2前肋骨水平以下），大量（第2前肋骨水平以上）[2]。這種估算法簡單易掌握，但粗略不準確，不能精確估算出PE量。而CT檢查對PE量的估算較為精確，但一般更著重于病因學診斷，因其輻射量較大、設備固定、費用較貴，不適于多次反復檢查，并且對小兒、床旁檢查也有一定限制[3-5]。超聲檢查因其無創(chuàng)、無輻射、實時、動態(tài)、快捷、方便的優(yōu)點在PE的治療前定量、胸腔穿刺前定位以及治療后效果判斷中具有較高的應用價值。同時，不同類型的超聲檢查相結合更能互相補充，提高診斷率。

2 超聲檢查在NLPE定量中的應用

2.1 普通灰階超聲

目前，普通灰階超聲已廣泛運用于PE診斷[6-8]，已有文獻報道，在診斷PE及估算積液量方面，超聲均優(yōu)于X線[8-10]。超聲診斷PE時病人常取坐位或臥位，超聲圖像上根據(jù)積液量的不同，顯示為肺內氣體強回聲與膈肌強光帶或胸壁之間不同程度的無回聲區(qū)，其因重力原因可在體位較低處被探及[11]。血性或膿性胸水表現(xiàn)為無回聲區(qū)內有細小點狀回聲或索條樣飄浮物。

根據(jù)積液量的不同，國內外學者通過測量無回聲區(qū)的不同徑線長度及橫截面積估算積液體積。包括：無回聲區(qū)最大深度、肺底（PLDbase）及第五肋間隙（PLD5）處無回聲區(qū)深度、膈肌中點至臟層胸膜處無回聲區(qū)深度、椎旁無回聲區(qū)長度（LUS）及面積（AUS）。

2.1.1 無回聲區(qū)最大深度

患者取坐位或臥位，使用超聲檢查測量PE的最大深度，即用探頭垂直于身體長軸沿腋后線向上移動，得到無回聲區(qū)最大深度，在患者吸氣或呼氣末時測量壁層胸膜與臟層胸膜之間的最大距離。有研究者[8，12-13]根據(jù)大量臨床案例，通過PE引流前超聲測量發(fā)現(xiàn)此厚度值與PE量呈明顯正相關，并且得出公式，y=47.6x-837（x>20 mm）；y=20x；y=284.75（x-32）等，其中 y（mL）：PE 體積；x（mm）：無回聲區(qū)最大深度。PE 實際量均由胸腔穿刺引流量進行驗證。也有研究者認為，呼氣末測得的此值與實際的積液量關系最為密切[14]。臨床上稱超聲顯示PE深度最大的點為V點，經(jīng)過此點進行超聲引導下胸腔穿刺具有較高的有效性。同時，此方法較為簡便，易于快速學習和應用，具有較高的臨床實用性[15]。

2.1.2 PLDbase及PLD5處無回聲區(qū)深度

患者取仰臥位，使用超聲檢查在呼氣末時測得PLDbase及PLD5處肺實質與胸后壁之間的距離。Roch等[11]發(fā)現(xiàn)兩者明顯與 PE 的引流量相關，PLDbase，R=0.68，P<0.001；PLD5，R=0.56，P<0.001。當 PLDbase＞5cm 時，預測 PE 的引流量>500mL的敏感性為83%，特異性為90%，陽性預測值為91%，陰性預測值為82%。而當胸腔積液>500 mL的患者在進行胸腔引流后PaO2/FiO2將顯著增加（P<0.01）。故此方法能有效預測機械通氣患者胸腔積液量（PEV）是否超過500 mL，并能有效指導其進行胸腔穿刺。

2.1.3 膈肌中點至臟層胸膜處無回聲區(qū)深度

患者取臥位，使用超聲探頭沿肩胛下線從下至上掃查，在呼氣末時測得橫膈中點至臟層胸膜之間的最大距離。Usta等[16]使用前瞻性觀察研究的方法，納入了150例心臟手術術后并且在X射線檢查中發(fā)現(xiàn)可能有PE的患者，根據(jù)公式V=16×D，其中 V（mL）：PE 體積；D（mm）：呼氣末時橫膈中點至臟層胸膜之間的最大距離，判斷積液在500 mL左右時（D≥30 mm），對135例（90%）病人使用14G的穿刺針進行胸腔引流，穿刺的成功率是100%，并且不伴任何并發(fā)癥。而計算所得的PEV與實際引流所得的量十分接近，說明此公式具有很高的精確性。此公式簡單且操作性強，能夠在是否對術后患者進行胸腔穿刺的決策上提高效率。

2.1.4 LUS及AUS

患者取臥位，運用超聲探頭于椎旁各肋間隙處由上至下掃查，呼氣末時記錄探查得 LUS（cm）及其中點處 AUS（cm2）。Remerand等[17]使用前瞻性研究方法，在危重病人58例（PE 102 例次）中使用 PEV 的計算公式 PEV（mL）=LUS×AUS，將超聲測得PEV的結果與胸腔引流（59例PE）或者胸部CT（43例PE）的結果進行驗證，同時將此結果與以前的超聲估算法比較。研究者發(fā)現(xiàn)此方法測得PEV的結果與PE引流PEV（r=0.84，P<0.001）以及胸部 CT PEV（r=0.90，P<0.001）的結果密切相關。且這種新方法測量PEV較以前的超聲估算法更精確。

盡管上述幾種方法各有優(yōu)勢，研究者們仍發(fā)現(xiàn)它們具有相似的局限性。第一，操作者依賴性。對于超聲操作來說，探頭嚴格垂直定位、聲束方向、測量方法的不同都有可能影響數(shù)據(jù)結果，導致最后推導公式產生誤差。這就需要操作者具有足夠的經(jīng)驗并且操作規(guī)范。第二，患者個體差異性。①不同患者因其體型（身高，體質量）不同將影響其胸腔形狀、大小及肺的形態(tài)。②膈肌位置的不同（如膈肌麻痹等病因引起）影響胸腔形狀及大小[8]。③因大量PE導致雙肺不同的形態(tài)特征（如肺葉塌陷等）。一般認為單側PEV＞1 000 mL將引起肺下葉塌陷，從而導致測量值與實際量之間產生誤差[16-17]。

2.2 彩色多普勒超聲

現(xiàn)在，彩色多普勒超聲已不僅僅用于評估心血管疾病，其應用已經(jīng)擴展至評估其他流體情況。例如，已有研究者觀察到真實的流體，即使是體積很小的積液在呼吸或心動周期中也可能產生彩色血流模式，而在彩色多普勒成像上顯示為動蕩的彩色信號。這被稱為PE的液體彩色信號[18-19]。因此，雖然普通灰階超聲檢查基本能完成PE的診斷（特異性為60%，靈敏性為100%，準確性為88.37%），但當普通灰階超聲在分辨極少量PE和胸膜增厚有困難時[20-21]，彩色多普勒超聲的應用提高了其特異性（特異性為100%，靈敏度96.72%，準確性97.57%）[22]。故彩色多普勒超聲雖不能直接估算PEV，但對于少量PE及胸膜增厚的鑒別診斷有重要意義。

2.3 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）

在臨床上較少應用TEE評估PEV，國內鮮有報道，國外學者在此方面研究仍處于探索階段。因其操作具有一定要求，故此方法一般用于手術中患者。Capper等[23]使用TEE對進行冠狀動脈搭橋手術后未關閉胸腔的8個患者進行定量PE研究。他們使用將生理鹽水灌輸進入患者胸膜腔的方法，測量 PE最大的橫截面面積（CSAmax，cm2）及軸向長度（AL，cm）用來計算 PEV。使用計算公式：PEV（mL）=CSAmax×AL，得到的結果與PE的實際量十分接近。而Howard等[24]對28例需要心臟手術的慢性PE患者進行TEE定量PE并行術中引流。他們通過TEE測量CSAmax，而后打開胸部和胸膜腔，引流PE，記錄引流液總量。用log-log圖分析這些數(shù)據(jù)的結論，概括為公式：PEV（mL）=4.5×CSAmax3/2。此公式能評估因心力衰竭引起的慢性PE的量，但臨床應用性仍待進一步探討。

3 其他方法評估NLPE

目前臨床上，由許多疾病（心衰，腎衰等）引起的PE的治療可通過藥物而非穿刺引流。故Smargiassi等[25]認為對于無需穿刺引流治療的少量NLPE，由于積液量難以估計，可采用一些臨床指標結合超聲表現(xiàn)來評估并分類NLPE的嚴重程度。PE標準化分級方法[25]：1級：極少量，僅限于肋膈角，膈頂部分顯示，波及僅限于肋膈角；2級：少量，覆蓋部分下葉，膈頂完全顯示，波及第1肋間隙；3級：中少量，下葉部分壓縮，下葉部分膨脹不全，肺門不可見，波及第2～3肋間隙；4級：中量，下葉完全壓縮，下葉膨脹不全、肺門可見，波及第3～4肋間隙；5級：大量，覆蓋部分上葉，下葉膨脹不全、上葉部分膨脹不全，波及范圍大于或等于第4肋間隙；6級：極大量，全肺葉壓縮，全肺膨脹不全、肺門完全可見。

此分級方法可作為是否行胸腔穿刺的判斷依據(jù)。在結合患者一般情況及原發(fā)病的情況下，作者推薦對分級在4級及以上的患者施行胸腔穿刺引流。此外，在行穿刺治療后，分級系統(tǒng)可對同一病例進行檢測，引導繼續(xù)穿刺引流治療或改為藥物治療。這個分級制度也有一定的局限性。首先，它只能應用于游離性PE。其次，在胸膜間隙內存在空氣時（如液氣胸）不能采用。

綜上所述，國內外學者對普通灰階超聲定量NLPE的方法研究甚多，針對不同的研究對象，每種方法各自都有其優(yōu)勢和局限性，故目前此方法對于PE的評估仍難以標準化。目前對于大量PE的定量準確性較高，而中少量PE（特別是≤500 mL）的定量仍需進一步研究。對于Smargiassi等提出的PE標準化方法也仍需在臨床實踐中得到進一步的研究和改善。彩色多普勒超聲可應用于極少量PE和胸膜增厚的鑒別診斷，并提高普通灰階超聲的特異性，兩者相互補充，有效地提高了診斷的準確性。TEE診斷PE尚處于探索中，因其操作具有一定要求，對操作者要求較高，研究對象較特殊，故目前研究較少，但其仍具有一定的潛在臨床應用性。

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