無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并呼吸衰竭治療失敗的原因分析及對(duì)策

趙海軍姜 平

（1 遼寧省凌海市結(jié)核防治所，遼寧 錦州 121200；2 遼寧省凌海市大凌河醫(yī)院，遼寧 錦州 121200）

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并呼吸衰竭治療失敗的原因分析及對(duì)策

趙海軍1姜 平2

（1 遼寧省凌海市結(jié)核防治所，遼寧 錦州 121200；2 遼寧省凌海市大凌河醫(yī)院，遼寧 錦州 121200）

呼吸衰竭；無創(chuàng)呼吸機(jī)；慢阻肺合

無創(chuàng)呼吸機(jī)是介于單純吸氧與有創(chuàng)機(jī)械通氣之間的一種治療呼吸衰竭的方法，無創(chuàng)呼吸機(jī)具有操作簡便易行，不需插管或氣管造瘺，可間歇通氣，容易脫機(jī)，使用時(shí)能正常吞咽飲食、對(duì)氣道損害小，舒適性好，肺部并發(fā)癥少，并可攜機(jī)回家長期進(jìn)行補(bǔ)助通氣治療的手段。與有創(chuàng)機(jī)械通氣相比，能夠改善其預(yù)后，同時(shí)又易為患者適應(yīng)接受，是一種較好的治療措施。但是并不是所有的無創(chuàng)機(jī)械通氣都能達(dá)到預(yù)期的效果，下面我把我院應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并呼吸衰竭治療失敗的原因作如下分析。

1 患者的選擇不規(guī)范

我們知道無創(chuàng)通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的適應(yīng)證要選擇神志清醒、具有自主排痰能力、且無機(jī)械通氣禁忌證者。對(duì)那些分泌物太多、有上氣道阻塞或損傷，臨床應(yīng)用受到一定的限制，尤其是對(duì)于病情危重的患者，意識(shí)不清、痰量較多、自主排痰能力差的患者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管插管或氣管切開進(jìn)行有創(chuàng)的機(jī)械通氣。但臨床上往往碰到一些患者家屬一方面要求積極治療，另一方面又不想行有創(chuàng)機(jī)械通氣的病例，醫(yī)師迫于無奈，把理應(yīng)當(dāng)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的病例，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣，最終必要導(dǎo)致治療失敗。作為醫(yī)務(wù)人員，有必要向患者家屬做好說服和解釋工作，要充分告知患者及家屬無創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣的利弊關(guān)系，能無創(chuàng)的無創(chuàng)，應(yīng)當(dāng)行有創(chuàng)的別錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。

2 上機(jī)前的準(zhǔn)備不充分

由于缺乏對(duì)無創(chuàng)呼吸的機(jī)的認(rèn)，臨床上有相當(dāng)一部分患者及家屬對(duì)無創(chuàng)機(jī)械通氣有恐懼感，有的認(rèn)為應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)會(huì)產(chǎn)生依賴，以后會(huì)離不開呼吸機(jī)；還有一部分者認(rèn)為自己目前還能呼吸，沒必要應(yīng)用機(jī)器輔助通氣；還有一部分患者在沒應(yīng)用前即自我產(chǎn)生暗示心里“我越用呼吸機(jī)越出不來氣”；再有一部分患者及家屬舉棋不定，一會(huì)同意上機(jī)，一會(huì)又拒絕，反復(fù)多次，有時(shí)一個(gè)患者醫(yī)師同意書就簽了多少次，這些都是上機(jī)前經(jīng)常發(fā)生的問題，除了醫(yī)師所告知的之外，我覺得護(hù)理人員在這過程中，起到了相當(dāng)關(guān)鍵的作用，作為護(hù)理人員，要積極配合醫(yī)師做好上機(jī)前的說服和解釋工作，要不厭其煩的與患者溝通，告知根據(jù)目前病情上無創(chuàng)呼吸機(jī)的必要性，要消除患者的顧慮，有時(shí)候護(hù)士的溫柔體貼、語重心長更易為患者及家屬所接受，因?yàn)橛行┗颊吆图覍賹?duì)醫(yī)師產(chǎn)生偏見，“大夫竟嚇唬人，我沒有那么重”“大夫叫我上機(jī)是不是就想掙我的錢啊”當(dāng)遇到這種情況，護(hù)士的作用更能體現(xiàn)。也不防帶患者到能很好配合呼吸機(jī)治療的患者床旁，當(dāng)面視教，這樣更有說服力，也易于為患者所接受，或是把應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者放到相同的房間或是能彼此看到的相鄰房間，以便于相互鼓勵(lì)，有助于患者接受治療。千萬不要忽視這些上機(jī)前的護(hù)理工作，如果做得好，做得充分，患者上機(jī)后大多數(shù)能很好接受治療，反之如果準(zhǔn)備的不好、不充分，即使上機(jī)，有相當(dāng)一部分患者會(huì)因不能耐而終止治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。

3 上機(jī)后的護(hù)理不到位

雖然我們盡其所能的把上機(jī)前的準(zhǔn)備工作做好，但是一旦上機(jī)仍然會(huì)面臨諸多問題。其一：仍然是患者的恐懼感，一部分患者因恐懼而感覺氣短、呼吸困難較前加重，作為護(hù)理人員要盡可能多陪患者一段時(shí)間，協(xié)助醫(yī)師做好消除緊張的工作，剛開始可以反復(fù)多次試戴幾次面罩，時(shí)間逐漸延長，要讓患者有個(gè)心理準(zhǔn)備和適應(yīng)的過程，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，護(hù)理人員的存在，在一定程度上會(huì)給患者帶來安全感，要讓患者真正體會(huì)到目前的無創(chuàng)呼吸機(jī)完全是為患者的病情而為之，最終大部分患者都能消除恐懼感和顧慮舒舒服服的接受無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療。其二，在患者能夠真正接受呼吸機(jī)治療一段時(shí)間后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。少數(shù)有局部壓迫皮膚改變，一般使用呼吸機(jī)時(shí)間越長，皮膚改變越明顯，處理方法建議在使用一段時(shí)間面罩后，松解膠帶，做局部皮膚按摩幾分鐘，這樣可以改善局部血液循環(huán)，緩和局部皮膚壓迫癥狀，對(duì)部分局部皮膚破損的患者，可以局部使用紅霉素軟膏外涂。部分患者會(huì)出現(xiàn)腹脹癥狀，主要原因?yàn)榛颊邲]能掌握好呼吸方法，多由于過多張口呼吸所致，處理方法要鼓勵(lì)患者盡量采用閉嘴、用鼻呼吸的方法，也有一部分是因?yàn)槲鼩饽毫^高所致，可以將吸氣壓力暫時(shí)向低調(diào)整一部分，這樣大部分腹脹可緩解，再有一點(diǎn)要注意濕化器的水溫，水溫不能過低或過高，要以患者感覺最舒適的溫度為宜，水溫過低，患者吸入過多的涼氣，也會(huì)加重腹脹，甚或出現(xiàn)腹痛。再有就是噪音問題，目前所有的呼吸機(jī)都有一定程度上存在這一問題，因此在使用時(shí)，一定要向患者做好解釋工作，盡量爭取患者的配合，必要時(shí)可以使用棉球塞住患者的雙側(cè)外耳道，也可以使用耳麥放些輕緩的音樂來調(diào)整病情的不適感。還有就是呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，尤其是吸氣末的壓力，不影響療效的情況下，要由低到高逐漸調(diào)整，要盡力考慮到患者的舒適度，初期壓力給予過高也是大部分患者不能耐受的原因之一。

另外，還要注意到，盡管我們當(dāng)初選擇病例時(shí)，大部分患者具有自主排痰能力，但并不是患者無痰，畢竟這些都是慢阻肺合并呼吸衰竭的患者，或多或少都會(huì)有痰液的存在，加之我們應(yīng)用化痰、排痰藥物及霧化的應(yīng)用，都會(huì)不斷地有痰液的產(chǎn)生，如果這些痰液不能及時(shí)排出來，積聚在氣道或肺部，必將導(dǎo)致病情加重或感染加重。由于無創(chuàng)呼吸機(jī)給予患者氣道一定得壓力，不利于痰液的排處，這就給予我們護(hù)理工作提出新的問題，應(yīng)用一段時(shí)間后就要觀察患者是否有痰液，對(duì)能自主排痰的，要鼓勵(lì)患者自主排痰，對(duì)排痰功能差，或由于呼吸機(jī)疲勞，痰液無法自行排出的要加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)翻身、扣背，促進(jìn)痰液的排出，應(yīng)不能排出痰液的要及時(shí)給予吸痰。

總之，無創(chuàng)呼吸機(jī)在治療慢阻肺合并呼吸衰竭方面有著一定優(yōu)勢選擇好合適的病例，做好充分的上機(jī)前及上機(jī)后的工作，大部分患者是能夠接受呼吸機(jī)治療并取得很好效果的。

R563.8

：A

1671-8194（2014）33-0386-01