尺動脈腕上支皮瓣修復腕部軟組織缺損的護理體會

王婉群 胡永紅 金 瑩

（湖北省棗陽市第一人民醫院，湖北 棗陽 441200）

尺動脈腕上支皮瓣修復腕部軟組織缺損的護理體會

王婉群 胡永紅 金 瑩

（湖北省棗陽市第一人民醫院，湖北 棗陽 441200）

隨著顯微外科技術的發展，應用皮瓣修復創傷后肢體組織缺損在基層醫院得到迅速發展，皮瓣移植術后的護理工作是皮瓣能否存活的一個重要環節。認為術前進行心理護理和皮膚準備，術后注意保暖，加強疼痛護理，認真實施抗凝、抗血管痙攣治療，防止血管危象，積極對血運障礙、皮瓣下血腫、皮瓣撕脫和感染等并發癥進行觀察和護理，是確保皮瓣存活的重要環節。我院自2009年以來，采用尺動脈腕上支皮瓣對19例足踝部軟組織缺損進行了修復，轉移皮瓣全部成活，創面外形及患肢功能恢復滿意。現報道如下。

手外傷；軟組織缺損；皮瓣；移植；護理

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共19例，其中男12例，女7例，年齡23～57歲；致傷原因：車禍傷2例，壓砸傷10例，機器絞傷7例；軟組織缺損部位：手掌部皮膚缺損6例，手背部皮膚缺損5例，均有肌腱骨質外露；缺損面積最大6.0 cm×8.5 cm，最小面積3.0 cm×4.5 cm。

1.2 手術方法：徹底清洗創面，然后在手腕近側解剖，根據手部皮膚缺損面積周緣放大約1 cm設計皮瓣，以豌豆骨與肱骨內上髁的連線為軸線設計皮瓣，首先在豌豆骨以近約4.0 cm處仔細找出尺動脈發出的腕上皮支，以之為旋轉軸點，按設計面積大小，在豌豆骨平面致肱骨內上髁切取皮瓣，王澎寰等[1]認為該皮瓣可切取最大面積為6 cm×20 cm。切取平面位于深筋膜下，要掌握適當的皮瓣面積和蒂的長度[2]。皮瓣蒂部應保證寬約3 cm。皮瓣全部采用逆行轉位、走明道的方法修復腕部的軟組織缺損，覆蓋外露的骨關節及肌腱創面。術后皮瓣下半管引流充分，供皮區縫合或游離植皮。

2 護 理

2.1 術前護理：①心理護理：患者因急性創傷，一段時間失去生活自理能力，易產生悲觀情緒，因顧慮多心理負擔重，突然面對嚴重損傷的肢體，情緒極為恐懼、憂慮，擔心肢體功能能否恢復、有否影響美觀、醫療費用，加之創傷疼痛引起的自身應激反應，易誘發血凝狀態，從而降低手術成功率等，我們給予針對性的耐心解釋，告知此種手術的優點及可靠性，對患者的痛苦給予關心和體貼，解除患者對手術的顧慮[3]，使患者對手術過程有良好的心理準備，積極配合手術。②對患者進行健康教育，告訴和監督患者戒煙，以防出現血管痙攣和皮瓣壞死。③術前使患者了解手術目的及術后的注意事項。向患者說明特殊體位的必要性并適當加以練習，以適應術中術后體位的要求。④做好創面清洗和皮瓣供區皮膚準備，減少感染的機會。皮膚準備本組多為沖床碾壓傷所致，創面常沾有油污，與損傷組織粘合很緊，因此，在麻醉后及應用止血帶狀態下用肥皂水反復沖涮傷肢各部位，毛發長的給予剃凈，然后用3 %過氧化氫溶液、生理鹽水沖洗創面，污染嚴重的創面加用0.1 %新潔爾滅溶液反復沖洗。2例非急診手術者術前3 d開始行皮膚準備，清除創面分泌物，將污染創面變為相對無菌創面。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理：保持病室安靜、溫濕度適宜，每日通風2次，每次30 min，嚴格限制探視患者臥床休息1周，保持合適的溫度，預防皮瓣血管痙攣皮瓣局部用40 W烤燈，距離創面30～40 cm進行照射，連續照射5 d。并且經常巡視，觀察皮瓣情況，防燙傷，詢問患者有無不適等。以促進皮瓣靜脈回流，減輕術后水腫；避免皮瓣受壓，患處妥善固定制動，保證皮瓣遠端稍高于蒂部。

2.2.2 體位：術后仰臥位，前臂置于胸前，皮瓣蒂部懸空以免影響皮瓣血運。告訴和監督患者堅持適當的體位，戒煙等，保證皮瓣成活。

2.2.3 皮瓣血運的觀察及護理：皮瓣血液循環狀況對皮瓣存活有重要的意義。術后仔細觀察和準確判斷皮瓣情況，術后3 d內，要每小時觀察皮瓣1次，觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度等。發現皮瓣顏色、腫脹程度、毛細血管反應發生變化時，應及時匯報醫師處理。按醫囑準時使用抗凝、解痙劑藥物；必要時在皮瓣上切開數個小切口放出靜脈淤血，傷口用肝素濕紗布外敷，1次/6小時，以改善靜脈回流。本組有2例出現靜脈淤血危象，經過及時處理后，血運得以恢復正常。

2.2.4 觀察引流液顏色及引流量。出血量增加或發現皮瓣下血腫時，立即報告醫師處理。

2.2.5 藥物的應用：術后遵醫囑合理使用抗生素，防止切口感染；切口疼痛者，可適當應用止痛劑。

2.2.6 指導患肢功能鍛煉。皮瓣術后7 d，開始鼓勵患者及早于床上活動上下肢。

2.3 出院指導：指導功能鍛煉，每天按摩患肢、關節被動活動3～4次，每次5～10 min，逐步增強患指活動和持重能力；循序漸進完成各項日常生活所必需的動作；冬季注意防寒保暖，戴手套，避免患指凍傷；端飯碗時要注意飯碗溫度不能過高，以免燙傷；同時配合理療，促進新生長皮瓣的感覺功能及手功能恢復。

3 結 果

本組19例中，8例皮瓣供區直接縫合，11例供區游離植皮。19例皮瓣全部存活，有2例皮瓣邊緣有少許壞死，經換藥后創面愈合。所有病例均獲隨訪3～6個月，皮瓣質地、色澤與周邊組織相似，皮瓣稍臃腫，腕部活動無明顯障礙，供皮區外形良好。

4 體 會

患者外傷后出現腕部軟組織缺損，住院時間一般較長，心理焦慮，因此需要進行必要的心理護理，使患者有積極的心態配合手術，手術前、后戒煙，以防出現血管痙攣；目前認為逆行皮瓣的回流是通過“瓣膜失活途徑”和“迷宮途徑”回流方式實現的[4-5]，一般能滿足皮瓣的成活。但在蒂部術后腫脹、受壓等情況下，供血不足或靜脈回流受阻甚至出現血管危象。所以術后要嚴密觀察注意蒂部松緊適度，不可出現卡壓，及時向醫師匯報病情；堅持適當的體位；術后保持合適的溫度，預防皮瓣血管痙攣；術后皮瓣血液循環狀況的觀察；認真執行醫囑正確準時使用抗凝、解痙劑藥物等以保證皮瓣順利成活。

[1] 王澍寰,程國良,顧 玉 東,等.手外科手術圖譜[M].浙江:浙江科學技術出版社,2002:28.

[2] 張旭東,張 琳西,李迎春,等.皮神經營養血管皮瓣的應用進展[J].中國美容醫學,2004,13(1):109-111.

[3] 李秋蘭,陳 襯興,劉景英.交鎖髓內針治療下肢骨折26例術后康 復護理[J].齊魯護理雜志,2006,12(1):111-112.

[4] 穆廣態,李峰,康志學,等.游離皮瓣 移植修復四肢復雜性軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(3):252-253.

[5] 馬濤,徐永清,李軍,等.逆行血供皮瓣靜脈逆流機制的研 究與進展[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(9):758-761.

R473.6

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