紫杉醇和雷帕霉素藥物支架治療急性心肌梗死患者的有效性與安全性比較

杜 萍 王俊杰

（大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧 大連 116011）

紫杉醇和雷帕霉素藥物支架治療急性心肌梗死患者的有效性與安全性比較

杜 萍 王俊杰

（大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧 大連 116011）

目的 比較急性心肌梗死患者應用紫杉醇藥物支架和雷帕霉素藥物支架治療的有效性和安全性。方法 連續選擇2010年1月1日—2012年12月31日我院接受直接經皮冠狀動脈介入術且植入火鳥(F組)或垠藝(Y組)單一支架的急性心肌梗死患者264例，比較兩組患者住院期間及術后1年發生支架內血栓、靶血管血運重建、死亡等不良事件。結果 兩組患者在住院期間及術后1年出現支架內血栓、靶血管血運重建、病死率上比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論 應用紫杉醇藥物支架和雷帕霉素藥物支架治療急性心肌梗死，近遠期療效、安全性相似。

急性心肌梗死；治療；經皮冠狀動脈介入；紫杉醇載藥支架；雷帕霉素涂層支架

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈血流急性受阻，心肌持續缺氧導致的心肌細胞破壞，嚴重威脅患者的生命安全和生活質量，是當前世界范圍內的重大健康問題。急性心肌梗死治療的根本在于在盡可能短的時間內再通梗阻冠狀動脈，盡可能縮小心肌梗死的面積，以使患者獲得較好的生存時間和生活質量。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)結合血管造影、球囊擴張劑支架植入，是目前治療急性心肌梗死的首選方法。藥物洗脫支架(drug eluting stents, DES)在此基礎之上得以發展。研究證實，在急性心肌梗死的治療中采用DES相較于單純球囊擴張及金屬裸支架可有效減少支架內再狹窄的發生，改善遠期預后[1]。但遺憾的是，DES存在晚期支架內血栓風險，其后果是災難性的。Meta分析顯示，急性心肌梗死患者經DES治療后，支架內血栓風險在1年后以平均0.6%/年的速度遞增[2]。目前，國內有兩種DES材料較為常見——上海微創公司生產的火鳥(Firebird)支架、遼寧生物醫學材料研發有限公司生產的垠藝TM微盲孔載藥支架，本研究將兩者在急性心肌梗死患者PCI術治療中應用的安全性和有效性進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續選擇2010年1月1日—2012年12月31日在我院接受直接PCI術，且植入火鳥(F組)或垠藝(Y組)單一支架的急性心肌梗死患者264例。所有患者均在術前充分告知相關收益和風險，并簽署知情同意書。根據植入支架類型不同，分為Y組74例和F組190例。Y組：男58例、女16例；平均年齡(65.30±15.16)歲；合并高血壓44例、糖尿病14例、高脂血癥12例。F組：男180例、女10例；平均年齡(62.28±12.15)歲；合并高血壓116例、糖尿病48例、高脂血癥48例。兩組患者在年齡、性別、合并癥等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①胸痛持續時間＞30 min；②服用硝酸酯類藥物不能緩解；③≥2個相鄰的胸導聯ST段抬高≥0.2 mV，或肢導聯ST段抬高≥0.1 mV；④心前區疼痛持續時間＜12 h；⑤若未見ST段明顯抬高，需肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白(cTnI)符合急性心肌梗死的診斷標準；⑥無抗凝、抗血小板等藥物使用禁忌。

1.3 排除標準 ①應用溶栓治療的患者；②既往接受過PCI術再發梗阻的患者；③嚴重的其他臟器并發癥導致難以耐受手術或后續治療的患者，如腎功能衰竭患者；④不能應用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等抗血小板、抗凝藥物的患者；⑤估計預期壽命＜1年的患者。

1.4 治療 所有患者一經診斷，且滿足入選標準，即于急診經股動脈行經皮冠狀動脈造影，以明確梗死的冠狀動脈，術中予100 IU/kg體重普通肝素靜脈注射，術后予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d雙抗血小板治療。并依據指南予冠心病二級預防治療。若患者血栓負荷較大，予血栓抽吸及鹽酸替羅非班治療。

1.5 術后隨訪 術后所有患者均電話或門診隨訪1年，以是否發生支架內血栓形成為主要研究終點。歐洲學術研究聯盟(ARC)對支架內血栓形成的定義分為：①肯定的支架內血栓，即經由冠狀動脈造影明確的，植入支架邊緣5 mm以內的新發栓塞；②很可能的支架內血栓，支架植入術后1個月內難以明確原因的突發死亡，或術后任何時間內再發心絞痛或心肌梗死，其診斷部位對應于支架置入血管支配的區域。根據植入支架內新發血栓出現的時間早晚，可以分為：①急性，支架植入術后＜24 h再發栓塞；②亞急性，支架植入術后1 d～1個月再發栓塞；③晚期，支架植入術后1個月～1年再發栓塞；④極晚期，支架植入術后＞1年再發栓塞。

1.6 統計分析 使用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；無結局事件發生的生存率采用Kaplan-Meier方法估計；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 住院期間不良事件比較 Y組患者支架植入術后第2天、第3天各出現1例亞急性血栓事件，第7天、第12天各出現2例亞急性血栓事件，其中死亡4例、行靶血管血運重建4例。F組患者支架植入術后第3天、第7天各出現1例亞急性血栓事件，第2天、第5天、第11天各出現2例亞急性血栓事件，其中死亡4例、行靶血管血運重建6例。兩組患者在支架內血栓發生、重建靶血管血運、病死率上比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 支架植入術1年后不良事件比較 Y組失訪2例，失訪率2.70%；術后第4個月、第5個月各有2例患者再發心肌梗死而死亡，未確定是否由支架內血栓導致。F組失訪10例，失訪率5.26%；術后第2個月、第5個月、第6個月各有2例患者心絞痛再次發作，行血管造影顯示支架內血栓形成；第3個月1例、第4個月3例再發心肌梗死而死亡，未能確定是否由支架內血栓導致。兩組患者支架內血栓發生、重建靶血管血運、病死率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

已有研究證實，將藥物洗脫支架應用于急性心肌梗死患者的治療，相較于單純球囊擴張或金屬裸支架，能夠更為有效地減少支架內再栓塞的發生，顯著改善患者預后。火鳥支架的涂層材料主要是雷帕霉素，雷帕霉素為大環內酯類抗生素，能夠抑制血管平滑肌細胞增殖[3]。此外，還能夠在一定程度上抑制機體免疫功能，抑制支架植入處的局部炎癥反應，因此，具有抗支架內再狹窄的作用[4]。垠藝支架為紫杉醇藥物支架，紫杉醇是一種由短葉紅豆杉屬植物提取的新型抗微管藥物，通過促進微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白穩定，能夠有效抑制增殖細胞的有絲分裂進程，從而抑制血管平滑肌細胞增殖，降低支架內血栓再形成的風險。

研究顯示，雷帕霉素、紫杉醇洗脫支架對急性心肌梗死患者的療效和安全性相近[5]。但是，置入藥物支架術后的支架內血栓形成問題，尤其是急性、亞急性血栓的形成，顯著增加急性心肌梗死患者術后的病死率。本研究顯示，兩組患者在住院期間及術后1年支架內血栓、靶血管血運重建及病死率上比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，表明兩種支架的近遠期療效、安全性相似。本研究264例患者中，有14例在術后出現急性或亞急性血栓形成，其中10例接受血運重建治療后，好轉6例、死亡4例；8例患者出現很可能存在的支架內栓塞，未能得到治療機會即已死亡，未能充分證實死亡原因。綜上，紫杉醇藥物支架、雷帕霉素藥物支架在急性心肌梗死患者的直接PCI治療中具有相當高的有效性和安全性。

本研究的局限性：①沒有嚴格進行冠狀動脈造影及血管內超聲，無法確定內皮生長情況；②患者PCI術后給予氯吡格雷、阿司匹林雙抗血小板，術后12個月隨訪時兩組患者仍堅持雙抗血小板治療的比例均＞90%，研究表明，規律的雙抗血小板治療可明顯降低晚期血栓事件的風險[6]，這可能極大減少了兩組患者的晚期血栓事件，使兩組結果差異不顯著；③研究僅局限于本院，涉及范圍小、病例數量有限，結論的可信度、可推廣度都受到了限制。

[1] Park KW, Cho YS, Chung JW, et al. One year clinical and six month angiographic results of drug eluting stents for ST elevation acute myocardial infarction: real world comparison between sirolimus- and paclitaxel-eluting stents[J]. Int J Cardiol, 2009, 131(3): 350-355.

[2] Kandzari DE, Leon MB, Popma JJ, et al. Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease: a randomizedcontrolled trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(12): 2440-2447.

[3] Cutlip DE, Windecker S, Mebran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation, 2007, 115: 2344-2351.

[4] 王臨光，馮小平．不同支架對冠心病患者介入術后炎癥因子的影響[J]．心臟雜志，2008，20(1)：55-57．

[5] Lee CW, Park DW, Lee SH, et al. Comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-, sirolimus-, and paclitaxel-eluting stents in patients with ST-elevation myocardiaI infarction[J]. Am J Cardiol, 2009, 104(10): 1370-1376.

[6] McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy[J]. Lancet, 2004, 364(9444): 1519-1521.

R54

A

1672-7185（2014）11-0026-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.014

王俊杰

2014-03-25）