甲狀旁腺功能減退癥繼發低鈣性肌病的臨床分析

王鎖彬，張津

甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism,HP)是一種相對少見的疾病，是由于甲狀旁腺素產生減少引起的一組臨床癥狀，包括手足搐搦、癲癇發作、低鈣血癥和高磷血癥等。由HP引起的低鈣性肌病(hypocalcemic myopathy)較為少見，自1972年Wolf第1次報道該病以來，僅有十多篇個案報告[1-2]。為總結臨床經驗，防止誤診，使患者能獲得良好恢復，本文報道13例HP繼發低鈣性肌病患者，分析其臨床表現、實驗室檢查特點、發病機理和治療方法。

1 資料與方法

2008年1月～2013年6月本院住院HP患者13例，其中男性5例，女性8例；年齡16～76歲，中位年齡49歲；病程較長，除2例患者分別為2 d和2年外，其余患者為10～40年。

分析患者的臨床癥狀和體征、發病原因、家族史、頭顱MRI表現、血清鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素水平，同時對血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平以及肌病表現進行分析。

2 結果

2.1 住院科室

10例在神經內科；1例為雙側甲狀腺次全切除術后第2天發病，在普通外科；1例因腸淋巴管擴張住胸外科；1例因病程長已經確診，住在內分泌科。

2.2 臨床表現

癲癇發作4例，且均為大發作；發作性手足搐搦10例；發作性雙手足、前臂、小腿痙攣且疼痛6例；伴有發作性眼瞼痙攣者2例，嚴重時伴軀干痙攣者1例；發作性咽喉肌痙攣、胸悶、呼吸困難者3例；發作性雙手指、口周麻木3例；1例出現短暫性雙眼失明和精神癥狀；1例出現頭脹、雙眼脹且視物模糊。Trousseau征和Chvostek征均陽性者4例，僅Trousseau征陽性者2例。出現良性顱內壓增高2例，其中1例還出現可逆性腦后部病變綜合征以及周圍神經病。有家族史者2例，有甲狀腺手術史者3例。診斷：原發性HP8例，繼發性HP3例，假性HP2例。

2.3 輔助檢查

頭顱CT或MRI顯示顱內多發性對稱性鈣化7例，位于雙側丘腦、基底節、半卵圓中心和小腦半球 。 血 鈣 0.57～1.83 mmol/L， 平 均 (1.30± 0.34)mmol/L，全部低于正常水平(參考值2.03～2.67 mmol/L)；血磷1.42～2.92 mmol/L，11例高于正常水平(參 考 值 0.84～1.65 mmol/L)， 平 均 (2.01 ± 0.42)mmol/L；血鎂僅1例(3.3 mg/dl)高于正常水平(正常1.7～2.5 mg/dl)，余患者全部正常。甲狀旁腺素測定10例患者(1.3～11.5 pg/ml)低于正常水平(參考值 15～65 pg/ml)，1例原發性HP患者的甲狀旁腺素在正常范圍內，但水平偏低。2例假性HP患者甲狀旁腺素明顯高于正常水平，分別為213 pg/ml和1110 pg/ml，12例患者 CK(283～805 U/L)高于正常(參考值＜195 U/L)，12例患者 LDH(270～678 U/L)高于正常(參考值＜245 U/L)。

2.4 治療

13例患者予碳酸鈣和骨化三醇治療，肌肉病相關癥狀緩解，3個月后血鈣和肌酶均恢復正常。其中1例患者在1年后自行減少藥物用量后，出現手足痙攣，經恢復足量藥物治療后，癥狀再次緩解。

3 討論

HP引起的各種癥狀多與低鈣血癥有關。甲狀旁腺素分泌減少的原因有多種，頸部特別是甲狀腺手術時誤傷或切除甲狀旁腺、或導致甲狀旁腺血液供應受損是一個主要原因[3]。本組患者中3例即為甲狀腺術后出現HP，其中1例在術后第2天即出現典型的HP。其他因素包括自身免疫性疾病、鈣敏感受體和甲狀旁腺素基因變異、頸部放療性損害等[3]。本組中8例患者未找到明確原因，考慮為原發性HP。

假性HP是一種遺傳性疾病，是由于甲狀旁腺素的靶器官對其反應完全或不完全喪失，而產生HP的癥狀，實際上甲狀旁腺素不降低，反而高于正常[3]。

低鈣血癥導致神經肌肉接頭的興奮性增強，可有肢端和口周麻木、刺痛、蟻行感，肌肉痙攣、手足搐搦，甚至癲癇發作。當血清總鈣值＜1.88 mmol/L時易出現癥狀。部分患者出現出汗、咽喉痙攣、腸痙攣、膀胱痙攣等自主神經癥狀。慢性低鈣血癥還可以出現興奮、煩躁、焦慮、抑郁、記憶力減退、幻覺、譫妄、智能減退、顱內壓增高等神經精神癥狀。頭顱MRI可出現基底節和小腦等部位對稱性鈣化。HP引起CK升高并伴肌病表現報道較少，值得關注[2-9]。

自1972年Wolf首先報告HP繼發低鈣性肌病以后，國內外有少數個案報道，但缺乏較多病例的總結分析[1-2,4]。肌病不僅見于原發和繼發性HP，也見于假性HP。由于HP的癥狀多為非特異性，且疾病的發生率較低，該病的診斷往往被延誤。本組患者絕大多數病程長達10～40年，與文獻報告的多數患者病程為1～30年相似[2]。就肌病表現來說，發作性手足搐搦是最常見的癥狀，發作性雙手足、前臂、小腿痙攣且疼痛也很常見，還可見眼瞼痙攣、軀干痙攣、咽喉痙攣。該組患者沒有肢體近端肌肉無力的癥狀，客觀檢查也未發現明顯肌力減退。文獻中患者可出現肢體近端肌力輕度減退，行走時呈蹣跚步態；在兒童起病的HP患者還可出現遠端肢體、指趾的萎縮[5]。常見體征為Trousseau征和Chvostek征陽性，但許多患者不能查出。本組患者由于多數未被考慮患有肌病，所以僅有2例行肌電圖檢查，1例表現為周圍神經損害的患者，肌電圖符合周圍神經受損特征，另1例肌電圖未見異常。

血清CK升高是低鈣性肌病的重要特征。本組最高為參考值的4倍多。國外文獻高達3281 U/L(參考值＜180 U/L)，且有橫紋肌溶解的報道[2,6]。除CK增高外，LDH等肌酶也增高，當低鈣血癥得到糾正后各種肌酶均恢復正常，說明血鈣降低是肌肉損害的原因。但低鈣血癥如何引起肌酶升高，其機制仍未闡明。有作者分析指出，低鈣血癥引起骨骼肌細胞功能的改變，而非結構的改變。肌肉活檢多數未見異常，少數顯示非特異改變，如2型肌纖維萎縮、細胞核周線粒體聚集、肌原纖維變性，萎縮肌纖維肌紅蛋白缺乏，而正常肌纖維肌紅蛋白正常。由于鈣在骨骼肌興奮-收縮耦聯中的重要作用，可以推測低鈣血癥時骨骼肌收縮時細胞膜會受損，漏出肌紅蛋白和肌酶；這種損害在早期是可逆的，但低鈣血癥長期不能得到糾正，就會產生肌纖維的非特異性改變[5-8]。最近文獻回顧2006年～2010年的9例原發性HP患者，血清鈣水平與CK值呈負相關關系，肌肉病理呈現輕中度的肌纖維空泡樣變性、局灶透明樣變。肌細胞病理改變程度與低鈣血癥病程的長短有關，而與低鈣血癥的嚴重程度無關[9]。

HP繼發性低鈣性肌病長期以來未被充分認識，且缺乏明確的診斷標準，造成誤診和漏診。本組一些患者即被誤診為代謝性肌病如脂質累積病、糖原累積病，或離子通道病如周期性麻痹等。根據文獻，并結合本文資料，我們認為HP繼發低鈣性肌病應具有以下特點：發作性手足搐搦，發作性雙手足、前臂、小腿痙攣且疼痛，可見眼瞼痙攣、軀干痙攣、咽喉痙攣，查體可見肢體近端輕度肌力減退，可有Trousseau征和Chvostek征陽性；化驗血清CK輕、中度增高，具有低鈣、高磷血癥，甲狀旁腺素低于正常水平或具有假性HP的特點，肌肉病理正常或出現輕度非特異性改變[2,9-14]。臨床醫師只要提高認識，熟悉上述特點就可使患者早期獲得診斷，得到及時治療。

本文資料顯示，原發性、繼發性或假性HP均可引起低鈣血癥，而低鈣血癥可以引起肢端麻木、肌肉痙攣疼痛、手足搐搦、肌肉無力、蹣跚步態、易疲勞等肌肉疾病的癥狀和體征，化驗除低鈣、高磷血癥，甲狀旁腺素低于正常水平或具有假性HP的特點外，還可見血清CK等肌酶的升高，肌肉活檢病理可以出現非特異性的肌纖維萎縮和變性。HP繼發性低鈣性肌病確診并不困難，治療需長期補充足量的碳酸鈣和骨化三醇才能獲得顯著的療效。

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