3R療法對(duì)社區(qū)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者生活質(zhì)量和主觀幸福感的影響

張建英，周東升，徐銀兒，于暢，連國(guó)民，陳中鳴

隨著中國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，老年期癡呆已經(jīng)成為中國(guó)的一個(gè)社會(huì)化問題[1-2]。老年輕度認(rèn)知功能障礙[3]作為老年期癡呆的前期表現(xiàn)，越來越受到人們的關(guān)注，防治癡呆要從輕度認(rèn)知功能障礙做起。老年輕度認(rèn)知功能障礙目前尚無特效的治療方法，主要有藥物治療和心理干預(yù)以及社區(qū)技能訓(xùn)練，具有一定的效果。本研究根據(jù)老年輕度認(rèn)知功能障礙的認(rèn)知損害特點(diǎn)，采用最新的3R療法(Reminiscence,Reality Orientation,Remotivation)[4]治療，進(jìn)行老年輕度認(rèn)知功能障礙的干預(yù)研究。本研究旨在探討3R療法對(duì)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者生活質(zhì)量和主觀幸福感的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

在寧波市失智老人關(guān)愛項(xiàng)目的試點(diǎn)社區(qū)進(jìn)行社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查確診的輕度認(rèn)知功能障礙患者，共入組158例。均符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四修訂版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV,DSM-Ⅳ)的輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MontrealCognitive Assessment,MoCA)[6]評(píng)分＜22分；②患者情況穩(wěn)定；③患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)本項(xiàng)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心、肺、肝、腎等重大軀體疾病；②符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

全部病例由寧波市康寧醫(yī)院課題組兩名主治醫(yī)師以上專科醫(yī)師確診。

本研究方案經(jīng)寧波市精神病院倫理委員會(huì)審查通過，研究過程全程接受醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督。

1.2 方法

1.2.1 入組方法 在寧波市12個(gè)試點(diǎn)社區(qū)采用分層整群隨機(jī)抽樣的方式抽取已經(jīng)確診的輕度認(rèn)知功能障礙患者，以年齡分層，整群抽取兩個(gè)社區(qū)，一個(gè)社區(qū)為實(shí)驗(yàn)組，另一社區(qū)為對(duì)照組，每組分別采用抽取信封法各抽取79例入組。兩組性別、年齡和文化程度無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 老年輕度認(rèn)知功能障礙患者一般情況(n)

1.2.2 干預(yù)方案 采用何麗嬋等研發(fā)的3R療法，即Reminiscence(往事回憶)、Reality Orientation(現(xiàn)實(shí)定向)和 Remotivation(再激發(fā))[7]。

1.2.2.1 往事回憶 每個(gè)月1個(gè)主題來激發(fā)患者過去的回憶。包括童年回憶、年輕時(shí)的經(jīng)歷、重大歷史事件、名人、懷舊歌曲、老電影、悲傷的回憶、重要日子、喜愛的地方、喜愛的食物、我的家庭、我的成就等。借助圖片、舊照片、歌曲、電影、報(bào)紙等激發(fā)患者對(duì)往事的回憶，鼓勵(lì)他們談?wù)撆c這些往事有關(guān)的經(jīng)歷和體驗(yàn)。

1.2.2.2 現(xiàn)實(shí)定向 告知患者對(duì)自身疾病的正確認(rèn)識(shí)并進(jìn)行環(huán)境記憶的訓(xùn)練，如讓患者說出家庭住址、周圍特別的建筑物和路口、具體的回家路線等。小組干預(yù)時(shí)，通過他人介紹、自我介紹或現(xiàn)實(shí)定向板的方式讓患者認(rèn)清每一位參與者的姓名和身份，小組活動(dòng)的地點(diǎn)、日期和時(shí)間；隨身小本記錄生活計(jì)劃，內(nèi)容是何時(shí)、何地、做何事。

1.2.2.3 再激發(fā) 訓(xùn)練者根據(jù)患者情況提出患者感興趣的題目，鼓勵(lì)患者進(jìn)行討論和參與，可讓患者自述近年來親身經(jīng)歷的大事，尤其是最高興和最重要的事情，鼓勵(lì)患者完整地表述，并結(jié)合目前熱點(diǎn)民生、時(shí)事問題，加以討論。小組干預(yù)時(shí)采用成語接龍等游戲方式，講故事或手指、頸部運(yùn)動(dòng)操等形式。

實(shí)驗(yàn)組共進(jìn)行12周的訓(xùn)練，對(duì)照組不干預(yù)。

1.2.3 量表評(píng)定

1.2.3.1 費(fèi)城老年中心信心量表(Philadelphia Geriatric Center Morale Scale,PGC)[8]對(duì)所有老年輕度認(rèn)知功能障礙患者分別于干預(yù)實(shí)驗(yàn)開始前、開始后第12周末進(jìn)行評(píng)估。本研究采用的PGC共有23個(gè)題目，包括“激越”“孤獨(dú)與不滿”以及“對(duì)年齡的態(tài)度”等因子，每個(gè)題目1分，總分23分，分?jǐn)?shù)越高代表主觀幸福感越高。

1.2.3.2 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[9]涉及26個(gè)題目，包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)題目1～5分，總分最高130分，總分越高生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，生活質(zhì)量和主觀幸福感評(píng)分組內(nèi)治療前后的兩兩比較以及兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

兩組干預(yù)前WHOQOL-BREF評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)后，對(duì)照組WHOQOL-BREF評(píng)分無改善(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組WHOQOL-BREF評(píng)分高于干預(yù)前(P＜0.05)，且高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組WHOQOL-BREF評(píng)分

2.2 主觀幸福感

對(duì)照組干預(yù)前后主觀幸福感及其各因子得分無顯著性差異(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后各得分均顯著高于干預(yù)前(P＜0.001)。兩組干預(yù)前主觀幸福感及其各因子得分無顯著性差異(P＞0.05)；試驗(yàn)組各得分均顯著高 于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組主觀幸福感評(píng)分

3 討論

近年來國(guó)內(nèi)調(diào)查報(bào)道，老年輕度認(rèn)知功能障礙的患病率約為7%～15%[10-12]，且有逐年增加的趨勢(shì)。老年輕度認(rèn)知功能障礙和老年癡呆之間的關(guān)系密切，老年癡呆一旦患病，目前沒有特效治療方法，其結(jié)果往往是嚴(yán)重喪失認(rèn)知功能，生活質(zhì)量極其低下，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，占用大量國(guó)家衛(wèi)生資源。最好的防治辦法就是在輕度認(rèn)知功能障礙時(shí)期就進(jìn)行干預(yù)，使其發(fā)展為老年期癡呆的過程盡可能延后，提高其生活質(zhì)量，增加其主觀幸福感。老年輕度認(rèn)知功能障礙的非藥物治療在近年的研究中越來越重要，先后有人開發(fā)出心理干預(yù)、社區(qū)技能訓(xùn)練、音樂干預(yù)、家庭干預(yù)等方法，但這些方法都只是從一方面或者少方面進(jìn)行干預(yù)，效果往往不佳，對(duì)提高患者主觀幸福感作用不大。3R療法[7]是從患者認(rèn)知功能減退的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，設(shè)計(jì)了往事回憶、現(xiàn)實(shí)定向和再激發(fā)的成套程序，通過采取游戲訓(xùn)練、布置作業(yè)、角色扮演等方法激活大腦，是一種逆認(rèn)知減退的方法，對(duì)于認(rèn)知功能的改善取得較好效果，是一種簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)面廣的成套干預(yù)措施。

生活質(zhì)量越來越為人們所重視，人們不只關(guān)心生命的長(zhǎng)度，更關(guān)注生活的質(zhì)量，生活質(zhì)量是目前準(zhǔn)確、定量地描述人們健康狀況的最好手段。本研究發(fā)現(xiàn)，通過3R療法對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)后，患者生活質(zhì)量有所改善。戴偉玲對(duì)40例輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量較干預(yù)前有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。與本研究方法有相同之處，結(jié)果一致。張路得等對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練干預(yù)后，亦發(fā)現(xiàn)可改善其生活質(zhì)量[14]。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組主觀幸福感及其各因子得分均顯著高于對(duì)照組，說明3R療法能夠顯著提高老年人的主觀幸福感，有效降低老年人的激越、孤獨(dú)與不滿等不良情緒，對(duì)自己的年齡有一個(gè)比較客觀的認(rèn)識(shí)，不再認(rèn)為自己已經(jīng)衰老沒有用途，而是客觀面對(duì)并采取措施減緩衰老，從而獲得更多的幸福體驗(yàn)。實(shí)施3R療法，有助于改善大腦功能，放松情緒，并增強(qiáng)體質(zhì)，緩解衰老。何麗嬋等對(duì)17例阿爾茨海默病患者實(shí)施3R療法3～6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明3R訓(xùn)練能有效提高患者生活自理能力、社會(huì)交往能力和適應(yīng)能力，減少激惹行為發(fā)生[7]。陳翠芳對(duì)60例輕度癡呆患者進(jìn)行游戲干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)游戲療法能夠有效改善輕度老年癡呆患者的認(rèn)知功能，延緩病情進(jìn)展，促進(jìn)心理健康，提高患者的主觀幸福感[15]。

本研究所針對(duì)的對(duì)象是輕度認(rèn)知功能障礙患者這一特殊群體，他們由于認(rèn)知功能減退造成相對(duì)學(xué)習(xí)性較差，治療時(shí)要充分調(diào)動(dòng)患者情緒，想方設(shè)法提高患者的參與積極性，對(duì)患者取得的任何進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，使患者感到獲得成功的體驗(yàn)。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，控制訓(xùn)練時(shí)間，使輕度認(rèn)知功能障礙老年人在干預(yù)后心情舒暢，改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)主觀幸福感。通過實(shí)施3R療法，可有效提高輕度認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感。本研究因時(shí)間所限，僅進(jìn)行了79例實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)研究，該方法的推廣尚需要更大范圍的多中心研究和循證醫(yī)學(xué)研究。

[1]Chan KY,Wang W,Wu JJ.et al.Epidemiology of Alzheimer's disease and other forms of dementia in China,1990-2010:asystematic review and analysis[J].Lancet,2013,381(9882):2016-2023.

[2]連國(guó)民,朱文波,周東升,等.老年人生活方式與輕度認(rèn)知功能障礙相關(guān)性研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(5):465-468.

[3]Alzheimer's Association.2012 Alzheimer's disease facts and figures[J].Alzheimers Dement,2012,8(2):131-168.

[4]何麗嬋,何銳,鄧婉清,等.3R療法對(duì)阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能和血漿β淀粉樣蛋白1-42的影響[J].中華老年學(xué)腦血管雜志,2012,14(3):236-238.

[5]張明園.精神評(píng)定量表手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)出版社,1993:165-167.

[6]王盼,張熙,周波,等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(中文版)在輕度認(rèn)知損害診斷及進(jìn)展過程中的作用[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12(2):l93-197.

[7]何麗嬋,鄧婉清,何銳,等.3R療法延緩認(rèn)知功能減退的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(2):766-768.

[8]肖世富.神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)和評(píng)定量表在阿爾茨海默病的應(yīng)用及價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5(3):137-140.

[9]繆碧琴,周科.家居環(huán)境改造對(duì)脊髓損傷患者出院后生存質(zhì)量及日常生活能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(9):885-886.

[10]周東升,徐銀兒,陳中鳴,等.老年人輕度認(rèn)知功能障礙患病調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2011,27(11):1375-1377.

[11]湯哲,張欣卿,吳曉光,等.北京城鄉(xiāng)老年人輕度認(rèn)知障礙患病率調(diào)查[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2007,2(21):116-118.

[12]Jenny N,Maria AI,Linus S,et al.Cardiovascular and cognitive fitness at age 18 and risk of early-onset dementia[J].Brain,2014,137(5):1514-1523.

[13]戴偉玲.認(rèn)知干預(yù)對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(28):52-54.

[14]張路得,張彩華.記憶訓(xùn)練對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙患者的影響[J].上海護(hù)理,2010,10(6):48-51.

[15]陳翠芳.游戲療法對(duì)輕度老年癡呆患者認(rèn)知功能及主觀幸福感的改善效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(3):260-261.