運動想象療法對腦膠質瘤術后放療患者的影響

屠建瑩，韓淑玲，吳海艷，陳力

運動想象療法(motor imagery therapy)是指在頭腦中反復想象規定的動作或情境，現實中卻無運動輸出的一種治療方法。半個世紀以來，該療法應用于體育心理學中，用以提高運動員的訓練成績，近年在醫療領域開始用于腦卒中患者的肢體功能訓練。在臨床工作中，很多中樞神經系統腫瘤導致偏癱或截癱患者在放療期間體力下降，不能耐受高強度甚至正常強度的康復訓練，而不得不在恢復的黃金階段中斷訓練。本研究針對腦膠質瘤術后放療患者，探討采用低強度物理治療配合運動想象療法，對患者運動功能、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)及遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月在本院腫瘤科住院的中樞神經系統腫瘤術后放射治療中并進行康復訓練患者34例，其中男性23例，女性11例；年齡10～65歲，平均(46.2±18.2)歲；術前病程0.5～20個月，平均(3.3±4.8)個月。首發癥狀：失語2例，視物不清3例，嘔吐4例，頭暈5例，癲癇7例，頭痛8例，肢體運動障礙19例。病變累及大腦半球26例，小腦4例，腦干3例，腦室1例；術后病理診斷星形細胞瘤12例，間變少突星形細胞瘤7例，少突膠質瘤2例，髓母細胞瘤3例，膠質母細胞瘤9例，室管膜瘤1例；按神經膠質瘤WHO(2007)分類[1]：Ⅱ級5例，Ⅲ級18例，Ⅳ級11例。

納入標準：①MRI診斷為中樞神經系統膠質瘤，已行手術治療，病理證實診斷及分型，手術后瘤體完全或大部分切除；②手術后存在肢體運動功能障礙；③手術后＞1個月，且放療開始＞1周；④無明顯頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，心肺功能可耐受訓練；⑤運動想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評分≥25分。

排除標準：①既往有腦血管病或其他中樞神經系統病變，遺留后遺癥影響肢體及言語功能；②有藥物控制不佳的癲癇及精神癥狀；③嚴重聽理解障礙，不能跟隨指導語配合訓練；④腦轉移瘤；⑤患者本人無康復愿望。

以上患者采用隨機數字表法分為對照組(n=17)和觀察組(n=17)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

兩組患者在性別、年齡、術前病程、腫瘤WHO分級、放療總量、替莫唑胺化療應用比例等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料

1.2 方法

兩組均采用常規物理療法，每天訓練45～60 min，每周5 d，訓練強度低于腦卒中患者。訓練內容包括床上良肢位擺放、關節活動度維持及擴大、神經促進技術誘發主動運動及分離運動、核心力量訓練、站立體位適應及下肢負重訓練、坐位及立位平衡訓練、移乘訓練、行走及步態訓練等。觀察組在此基礎上增加運動想象訓練內容，每次15 min，每天1次，每周7天。兩組療程均為4周。

運動想象療法：患者在自己病房中安靜時段進行訓練。根據患者肢體運動功能設計運動想象動作，并請患者用健側做出目標動作，確保想象動作的正確性。首次訓練由康復醫師朗讀運動想象指導語，患者使用自備錄音設備記錄，以后每天1次佩帶耳機聽錄音進行運動想象訓練。借助錄音自我訓練，已逐漸替代康復室內治療師監督訓練，在一項納入16項研究的Meta分析中，有7項研究采用患者自己聽取錄音指令的方式進行運動想象訓練[2]。患者肢體運動功能有顯著改善或惡化時，重新評定運動功能，修訂運動想象動作內容，并重新錄音。

錄音內容如下。①3 min輕音樂背景下放松指導，可想象平臥于沙灘或草地，從頭至足依次放松；②設計10個左右的運動想象動作，每個動作連續訓練2次，根據患者肢體功能實際情況，設計成部分分離運動模式或完全分離運動模式，注意動作設計的實用性，使患者容易理解并操作。在提示語中，盡量多使用感官性語言，調動患者利用自己的全部感受參與其中。如“請你抬起你的右臂，張開右手，握住桌上一只裝著半杯溫水的紅色塑料杯，慢慢地將杯子推離自己，直到右臂完全伸直。”在指導語錄制過程中，可間斷呼喚患者名字，防止患者在訓練中注意力分散或進入睡眠狀態。③利用2 min時間，讓患者將注意力集中于自身，放松剛剛訓練的部位，體會輕松感覺，聆聽病房中和窗外的聲音，最后，朗讀者從10倒數至1，請患者睜開眼睛，訓練結束。

1.3 評定方法

兩組患者在治療前后均采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評價肢體運動功能，改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)評價患者ADL，徒手肌力法(Manual Muscle Testing,MMT)評價肌力，將患側上肢肱二頭肌、手部屈肌肌群肌力、下肢股四頭肌、踝背屈肌力4個數值取平均值記錄。術后1年，采用遠期生活質量評估(Karnofsky Performance Scale,KPS)評定腫瘤患者遠期生存質量。滿分100分代表完全正常無疾病表現；生活質量下降，得分依次遞減，70分以上生活可自理，20分以下必須住院給予支持治療，0分表示死亡。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 11.5軟件進行統計分析，所有計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后差值采用配對t檢驗。1年隨訪時根據KPS分值分層，進行χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

34例患者均完成4周治療及評價。兩組患者治療期間，對照組癥狀加重4例，觀察組3例。治療前兩組FMA評分、MMT分級和MBI均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組患者FMA評分略有提高，但與治療前比較均無顯著性差異(P＞0.05)；觀察組治療后MMT分級明顯高于治療前(P＜0.01)；兩組治療后ADL均改善(P＜0.05)。兩組治療前后FMA評分、MMT分級和MBI差值均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

因復診不便，術后1年采用電話隨訪，34例患者中成功隨訪29例，失訪5例。29例中12例已死亡。KPS評分顯示觀察組存活人數及生存質量均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組組治療前后組FMA評分、MMT分級和MBI

表3 兩組術后1年時隨訪(n)

3 討論

腦膠質瘤是顱內常見腫瘤，占顱內原發腫瘤的35%～45%[3]，惡性膠質瘤(WHOⅢ/Ⅳ級)年發生率約5/10萬，中位生存期9.5個月，5年生存率3.9%[4]，手術切除是首選治療方法。但惡性膠質瘤浸潤性強，為降低局部復發率，術后配合放、化療已逐漸成為惡性膠質瘤的主要治療手段之一，可延長生存期約1倍(10.5個月vs.5.2個月)[5]。術后4～6周，患者創傷基本痊愈，體力也有恢復，故放療時機推薦在此時[6]。

與所有中樞神經系統損害一樣，腦膠質瘤本身及術后都有很高的致殘率，尤其是術后出現的運動損害，讓患者難以接受。患者普遍年齡偏低，處于學業和事業的上升階段，對患病后肢體功能及生活質量的要求普遍較高。正確的康復訓練及指導，有助于患者恢復正確的運動模式。放療期間腦水腫，顱壓增高，加重患者神經損害，惡心、納差、乏力、脫發等副作用均可影響康復訓練。放棄訓練會導致患者關節攣縮、肌肉萎縮等廢用性改變及靜脈血栓、抑郁發作等并發癥的出現。過度訓練又易使患者疲勞，降低對腫瘤治療的耐受性，從而影響醫師對放、化療劑量的判斷。如何對腦膠質瘤術后患者放療期間進行康復訓練，一直困擾著廣大康復工作者。

近年來，在傳統手法康復訓練基礎上，一些新的康復治療技術己經逐漸應用于臨床，如強制性運動療法、機器人輔助治療、經顱磁刺激技術、肌電生物反饋療法、鏡像療法等，均取得較好的療效。但由于接受強制性運動療法的患者入選時，對上肢功能要求較高，如腕、指關節均需出現較充分的伸展動作，每天數小時的強化訓練不適合腫瘤術后化療患者。肌電反饋及經顱磁刺激治療可刺激腫瘤生長，禁用于腫瘤患者。機器人輔助治療設備昂貴，不易普及。

運動想象療法是在內心反復地模擬、排練運動活動，而不伴有明確的身體運動的一種訓練方法。最早用于技巧性體育運動訓練中，如高爾夫球技訓練[7]，音樂家們也將其作為模擬現場演奏，提高演奏技巧的一種方法。近年，此療法日益廣泛地應用于康復醫學中，如腦卒中的上、下肢功能訓練[8-9]，脊髓損傷后神經源性膀胱的排尿障礙訓練中[10]。心理-神經-肌肉理論(psychoneuromuscular theory,PM)是目前針對本療法的有力解釋。該理論基于個體中樞神經系統已經儲存了運動計劃或“流程圖”這一概念，認為想象運動與真實運動兩者具有類似的運動神經元通路，通過訓練在中樞神經系統中已經存儲的運動模式，可以激活相應的運動控制區，實現運動技巧的學習，達到與真實運動相同的效果[11-12]。有研究證實，在執行運動想象時，肌電活動得到加強[13]。fMRI檢查顯示“運動想象”(EMG未顯肌電信號)和實際運動同樣地活化了雙側運動前區、頂葉、基底核和小腦[14]。Page等研究發現，運動想象配合物理治療比單純物理治療更有效[15]。鏡像神經元的存在理論，即個體執行特定動作及觀察其他個體執行相同動作時均可興奮神經元，為運動想象有效性提供有力的證據。分布于不同腦區的所有鏡像神經元匯集成鏡像神經系統，該系統形成一種用以統一動作感知與動作執行的“觀察-執行匹配機制”[16]。

運動想象能力與患者學歷成正相關，與年齡成負相關[17]。這對發病年齡偏低、病前生活質量較高的腦膠質瘤術后患者很適合。本療法不依賴于患者的殘存功能，又與患者的主動運動密切相關，所以適用于腦損害的任何階段。關于運動想象療法訓練療程的制定，王樸等對16項腦卒中后開展運動想象療法隨機對照研究進行Meta分析，顯示訓練6周以上更為有效[2]。本研究患者普遍采用1.8～2 Gy×30次放療計劃，因住院時間有限，故訓練采用4周療程，有條件機構可適當延長機構訓練時間。訓練地點應安排在獨立安靜的房間，或集體病房內相對安靜的時段。

本研究顯示，在腦膠質瘤術后進行常規物理治療的基礎上配合運動想象療法治療，觀察組較對照組病情無加重傾向。患者依從性好，容易遵醫囑堅持訓練；治療期間，因腫瘤進展及放療副作用的特殊性，在肢體運動模式的改善方面，觀察組和對照組均不明顯；但在肌力改善方面，觀察組較對照組提高更為明顯。隨著腦水腫消退，ADL得以改善。隨訪中發現，一旦習得運動想象療法的理念，在研究結束后，患者仍可在日常主動實踐，起到持續訓練效果。與膠質瘤患者長期生存相關因素有很多，腦膠質瘤患者預后與年齡、發病時間、腦神經受累程度、腫瘤部位、腫瘤分級、手術切除程度和放化療劑量等因素明顯相關[18-19]，生存質量及時間改善無法簡單歸功于某一種因素。但早有研究證實，音樂及想象療法可以調整神經內分泌和免疫系統，加強副交感神經興奮性活動，提高內啡呔分泌，降低兒茶酚胺水平，使患者身心得到舒緩，心理負性狀態也隨之減輕[20]。陜海麗等對126例惡性腫瘤患者進行音樂、意向性想象療法，顯示患者心理健康和生存質量均有所改善[21]。所以，病后1年生存質量及生存人數均較對照組高，除了與觀察組患者生活自理能力提高有關外，還與想象內容導致神經內分泌調整和免疫激活有關，提示想象療法的理念對患者以后的生活有持續影響。

腦膠質瘤術后放療期間，患者采用中低強度常規康復訓練，配合運動想象療法，可提高患者ADL，改善遠期生存質量，可作為本病患者的一種康復適宜技術予以推廣。研究中觀察組患者的抑郁情緒似乎較對照組更輕，二者可能存在相關性，但因研究初期忽視此因素，未進行相關評定，是本研究中不足之處。因本病的特殊性，術后1年時，成功隨訪患者近半數已經病故，部分失訪，病例數減少可能數據產生偏移，對最終結果有一定影響。

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