內荷包縫合法治療小兒腹股溝斜疝150例

張建全 通訊作者：趙宏耀

1.山西省汾陽市見喜衛生院，032200

2.山西省汾陽醫院

內荷包縫合法治療小兒腹股溝斜疝150例

張建全1通訊作者：趙宏耀2

1.山西省汾陽市見喜衛生院，032200

2.山西省汾陽醫院

腹股溝斜疝是小兒外科的常見病、多發病，傳統的治療方法是橫斷疝囊并游離至頸部后行高位結扎術。2010年1月～2012年12月，我們在實踐中對該術式進行了改進，即切開疝囊后不橫斷、不游離，經疝囊內行雙重荷包縫合高位結扎術，共施行150例，現總結報道如下。

一般資料

本組共150例，男136例，女14例。年齡6個月～12歲，平均4.35歲。單側疝132例，雙側疝18例。可復性疝127例，嵌頓性疝23例。

治療方法

150例均采用氯胺酮復合麻醉。嵌頓疝23例，手法復位成功18例，3d后擇期手術。5例手法復位失敗急診手術。取患側恥骨結節外上方，下腹部皮膚橫紋處切口（近腹股溝管外環標志）長約2cm，雙側疝取恥骨聯合上方作3～4cm切口，依次切開皮膚、皮下淺筋膜，顯露外環，用小拉鉤牽開，無需切開外環顯露并分離提睪肌，于精索前內方剝離，尋找并切開疝囊，疝囊色白質韌，還納疝內容物后不橫斷、不游離疝囊。于疝囊內用小血管鉗將疝囊頸部提起，以顯露腹膜外脂肪為高位結扎標志，以4號絲線在疝囊頸部行雙重內荷包縫合。高位結扎縫合針距要小，進針要淺，透過疝囊隱約可見針尖在疝囊外走行，每一針都要避開疝囊外精索各組織，切不可損傷精索血管及輸精管，并且雙重縫合線要盡量互相交叉，確保疝囊結扎完整。疝囊遠端任其開放，嚴密止血。術畢將睪丸送入陰囊底部，同時用手牽拉1～2次，以確保睪丸、精索恢復到正常位置。嵌頓疝手術時應常規檢查睪丸，確定無壞死。可吸收線皮內縫合切口。術前半小時及術中適量使用抗生素預防感染。

治療結果

本組150例手術時間（32.3±9.3）min，術中出血量4～8ml。其中5例嵌頓疝急診手術探查，未見疝內容物絞窄壞死，嵌頓內容物均為腸管。術后48h更換敷料一次，檢查傷口無感染及皮下血腫、積液、無明顯縫線反應，無需拆線，2～3d出院。隨訪138例，隨訪率92%，隨訪時間2個月～3年。近期并發癥陰囊腫脹16例，均在手術后1周內消除；無陰囊血腫、腸管損傷、膀胱損傷、睪丸移位缺血萎縮、鞘膜積液、輸精管損傷、疝復發等并發癥。

討論

小兒腹股溝斜疝的病因多為先天性，主要是在患兒出生后由于多種原因導致腹膜鞘狀突未閉塞或閉鎖不全，再加上哭鬧、咳嗽等腹壓增高原因而形成。手術作單純疝囊高位結扎術即能達到根治的目的，而無需修補。診斷明確后1歲以上擇期手術，避免急診手術，急診手術風險大，并發癥多，甚至引起睪丸梗死萎縮［1］。

總結本組病例經疝囊內行雙重荷包縫合高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝，有下列特點：①操作簡單，組織損傷小。本術式選取腹股溝外環口附近皮膚橫紋切口，切口下方即為外環口。因小兒腹股溝管短，且斜疝患兒均有不同程度的外環松弛或擴大，用小拉鉤牽開，無需切開腹外斜肌腱膜，保持了腹股溝管解剖結構的完整性。避免損傷髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經，防止術后局部腹壁肌肉萎縮、提睪肌萎縮和局部疼痛。術中尋找疝囊是關鍵，分離提睪肌后于精索內前方鈍性分離即可找到色白質韌的疝囊。疝囊為精索各層包繞，蔓狀靜脈叢在其前外側，輸精管和動脈在其后外側，提睪肌纖維在其四周［2］。切開疝囊后省略了傳統的橫斷和游離疝囊等步驟，使精索的血管、神經和提睪肌不受損傷，完全符合現代外科技術的微創理念，手術操作簡單，出血少、組織損傷小。用止血鉗將疝囊頸部內壁提起，在直視下行內荷包縫合高位結扎。操作要點為縫合時針距要小，進針要淺，透過疝囊隱約可見針尖在疝囊外走行，每一針都要避開疝囊外精索各組織，并且雙重縫合線要盡量互相交叉，確保疝囊結扎完整，防止結扎線外留下空隙導致術后疝復發。②高位結扎可靠，復發率低。因小兒疝囊壁薄，疝囊頸部有較多的腹膜外脂肪組織，如橫斷疝囊后將其游離，極易將疝囊撕裂，致高位結扎疝囊困難且結扎不牢或結扎線滑脫，是術后疝復發的主要原因。尤其小嬰兒疝囊菲薄或嵌頓致局部疝囊水腫、質地脆弱，更容易撕裂，所以嵌頓疝如能手法復位成功，要等待數天后再手術。本術式保留了腹股溝管的正常解剖結構，直接從疝囊內行雙重內荷包縫合，以見到腹膜外脂肪組織為標志行疝囊高位結扎術，使疝囊結扎牢靠，不易復發。③術后并發癥少，恢復快。傳統手術需切開腹股溝管，橫斷、游離疝囊等操作，極易導致創面滲血，術后出現陰囊水腫、血腫，操作不慎易損傷精索血管，導致睪丸缺血壞死。切開腹股溝管尋找疝囊易導致嚴重的并發癥，如膀胱損傷等。本術式不解剖腹股溝管，僅在外環口處操作，解剖標志明確，遠離膀胱，可有效避免膀胱損傷。小兒腹股溝疝術后發生陰囊血腫比較常見，尤其是較大的陰囊疝，于術后24～48h明顯，主要與術中疝囊面廣泛剝離創面大、止血不徹底有關［3］。本術式不剝離疝囊，可有效減少該并發癥。部分病例術后早期出現陰囊血腫、水腫等并發癥，均在近期自然吸收，不需特殊處理。本術式取沿皮紋小切口，用可吸收線縫合，不需拆線，手術瘢痕隱蔽，恢復快，住院時間短，可減輕患兒及家屬的心理壓力和經濟負擔，有利于早日康復［4］。

［1］王亮.兒童腹股溝疝的治療［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（1）：50-51.

［2］常自健，張濤，潘文光，等.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的并發癥及其防治［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（4）：32-33.

［3］張亞男.疝與腹壁外科［M］.西安：第四軍醫大學出版社，2008：226-227.

［4］龔江波，梅長青，何靜波.簡易腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內環口結扎術87例體會［J］.中華普外科手術學雜志，2009，3（2）：562-563.

2013-10-21）