取骨銑刀取骨并發癥的臨床研究

王曉嵐 劉煥發

（山東省諸城市中醫院，262200）

取骨銑刀取骨并發癥的臨床研究

王曉嵐 劉煥發

（山東省諸城市中醫院，262200）

髂骨取骨由于有良好的組織相容性、骨傳導性以及骨誘導特性，多年以來一直是治療粉碎性骨折、骨不連、延遲愈合、骨腫瘤、各種融合手術等的首選，但供骨區的并發癥如疼痛、血腫、感染、皮膚麻木等也時有發生，國外許多臨床研究表明：髂骨取骨并發癥總發生率為9.4%～49%［1～3］。盡管這些損傷很少為災難性，但有些會一直存在，對患者的工作及日常生活造成影響。有些并發癥給病人造成的困擾甚至超過了原發病。我們受髖臼銼和關節鏡手術中刨削器的啟發，研制了取骨銑刀，用于取骨，操作簡單，術后患處外形美觀，并發癥少，國內未見報道，我們對其進行了總結。今將其并發癥方面的研究報道如下。

一般資料

1998年3月～2011年4月我院行自體髂骨移植術275例，有完整病例資料者196例，其中男139例，女57例；年齡15～71歲，平均（39.3±16.6）歲。分為5組，其中采用自制取骨銑刀取骨（A組）45例，男32例，女13例；年齡18～65歲，平均（36.3±13.8）歲。保留髂嵴的兩面皮質骨取骨法（B組）35例，男26例，女9例；年齡17～67歲，平均（37.4±14.9）歲。內板取骨法（C組）37例，男25例，女12例；年齡15～66歲，平均（36.6±14.6）歲。髖臼擴大器取骨法（D組）30例，男21例，女9例；年齡16～71歲，平均（36.5±15.7）歲；三面皮質骨取骨法（E組）49例，男35例，女14例；年齡17～71歲，平均（37.5±16.9）歲。各組患者術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

手術方法

A組：經過醫院倫理委員會審查批準，并征得患者及家屬同意后，于局麻或硬膜外麻醉下患者取仰臥位，在髂前上棘后方3cm開始，沿髂嵴作弧形切口，長2～4cm，用自制的取骨器銑刀于髂嵴上方沿以前所鉆孔插入，電鉆調為低速，約為800轉／min，沿克氏針所指示髂骨方向來回運動，因為髂骨松質骨硬度小于皮質骨，所以只要不是強行用力，是不會鉆出的。因為銑刀有大排屑槽，骨屑會隨著銑刀的運動而帶出皮外，部分沒有排出的，可用刮匙取出，骨質取出后，放入明膠海綿止血，縫合切口。取出髂骨皮質，取骨后封閉骨創面。術畢不放引流。

B組：由髂前上棘向后沿髂嵴做切口。其長度根據取骨長度的需要而定。在髂嵴外緣縱行切開骨膜，剝離髂骨外板骨膜，剝離范圍達到所需取骨的要求。然后用擺動鋸將髂嵴橫行切開，將髂嵴向內翻，并沿骨膜下剝離髂骨內板，用椎板拉鉤顯露并保護取骨區?？蓹M行或縱行切取全層骨塊或骨條。

C組：之前操作同B組，顯露髂嵴后，剝離內板肌肉附著點及骨膜，顯露內板，用骨刀切取內板，保留外板皮質及部分松質骨，骨蠟封閉骨面止血，縫合各層。

D組：之前操作同B組，顯露髂嵴后，剝離外板肌肉附著及骨膜，顯露外板，用髖臼擴大器磨削髂骨，取出磨銼的骨屑，骨蠟止血，依次縫合切口，放置引流。

E組：之前操作同B組，顯露髂嵴后剝離髂骨內外板，常規消毒，自髂前上棘后部2cm處向后，切?。?～8）cm×（2～3）cm全厚骨塊，供骨區髓腔骨蠟涂抹止血，放引流管一根。

觀察指標

記錄各組手術部位的外觀、手術時間和術中出血量（以每沾濕1塊紗布30ml計算）。術后3、10、30d及術后半年隨訪時采用0～10數字疼痛強度量表（numerical rating scale，NRS）評價疼痛程度，并觀察術后皮膚感覺變化、有無慢性疼痛、骨折、腹疝、髂骨凹陷、血腫等并發癥發生情況。并對供骨區外觀、麻木情況、切口瘢痕等情況進行術后滿意度調查，調查采用間隔尺度法［4］進行。

治療結果

A組病人無論在手術時間、切口長度、術中和術后出血量、術后病人滿意度評分以及術后各時間點NRS評分和其他各組相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。A組與E組比較在術后15d、1個月、3個月、6個月、1年時輕度、中度、重度并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.01）；與C、D、E組比較術后輕度并發癥和中度并發癥在15d、1個月、3個月發生率有統計學差異（P＜0.01），6個月以后A組與D、E組比較無統計學差異（P＞0.05），C組發生了1例感染，屬于重度并發癥。

討論

取骨銑刀優點：根據Murata及郭文梅等［5，6］利用多層螺旋CT測量成年人髂骨移植時測得髂骨長度、厚度及曲度，成人男性髂骨最厚為（17.17±2.55）mm，女性髂骨最厚為（15.87±2.31）mm。我們研制的取骨銑刀直徑為6mm和8mm兩種，分別適用不同的髂骨厚度，銑刀尖部較鈍，以防止其向深部突破，而邊緣銳利，排屑槽較深，可以快速的向左右切取松質骨，切口小，使用方便，取完后，填入明膠海綿，幾乎不出血。

通過對本組病例的研究，筆者體會自體取骨銑刀切取髂骨松質骨供自體植骨的手術方法具有如下優點：①髂嵴表面開一小口，潛行取骨，顯露方便，不剝離髂骨內、外板骨膜，剝離范圍小，創傷小，出血少。②保留髂嵴的肌肉附著，臨近骨膜未遭到破壞，因此術后愈合快，無髂骨凹陷、臺階感，無系腰帶痛。剝離內板，避免腹疝和髂腹股溝神經損傷的發生。不剝離外板，防止損傷附著于髂骨外板的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌及外展肌群的附著點，使術后步態正常，肢體活動不受影響。保留了髂骨皮質的完整性，避免術后因肌肉牽拉發生髂前上棘撕脫性骨折。③取骨后空腔內骨髓血富含成骨前體細胞、基質干細胞及BMP-2（骨形成蛋白2），具有較強自身成骨作用，可生成骨，且不存在排斥反應及爬行替代過程。④所取骨均為優質松質骨，富含成骨前體細胞、基質干細胞及BMP-2等，骨誘導能力強，生物學潛能大。⑤取骨得到的骨屑具有很大的表面積，容易得到周圍肌肉、骨膜等組織內新鮮血液濡養，容易成活，生長快速。⑥骨屑容易涂抹、鑲嵌在骨折間隙內，消滅潛在的微小骨缺損，使骨折更快地完成橋接。

在無需帶蒂皮質骨支撐植骨的前提下，采用我們研制的取骨銑刀切取髂骨供自體植骨的手術方法具有手術時間短、創傷小、出血量少、術后并發癥少、患者滿意度高等優點，不失為一種實用、簡便、安全的取骨法，值得進一步推廣。

［1］Westrich GH，Geller DS，O MaVey MJ，et al.Anterior iliac crest bone graft harvesting using the corticocancellous reamer system［J］.J Orthop Trauma，2001，15（7）：500-506.

［2］Dhawan A，Kuklo TR，Polly DW Jr.Analysis of iliac crest bone grafting process measures［J］.Am J Orthop，2006，35（7）：322-326.

［3］Schwatz CE，Martha JF，Kowalski P，et al.Prospective evaluation of chronic pain associated with posterior autologous iliac crest bone graft harvest and its effect on postoperative outcome［J］.Health Qual Life Outcomes，2009，7：49.

［4］宋儒耀，方彰林.美容整形外科學［M］.第2版.北京：北京出版社，1992：13.

［5］Murata Y，Takahashi.K，Yamagata M，et al.The anatomy of the lateral femoral cutaneous nerve，with special reference to the harvesting of iliac bone graft［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82（5）：746-747.

［6］張翔，陳曉東.CT三維重建在髓臼截骨術中的臨床意義［J］.上海交通大學學報（醫學版），2009，2（2）：167.

2013-11-05）