皮瓣手術(shù)小腿逆行筋膜蒂臨床應(yīng)用淺析

云南省昭通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昭通 657000

皮瓣手術(shù)小腿逆行筋膜蒂臨床應(yīng)用淺析

王磊

云南省昭通市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昭通 657000

目的初步探討小腿逆行筋膜蒂對(duì)小腿脛前、內(nèi)外踝、足跟部的皮膚、軟組織損傷修復(fù)的臨床應(yīng)用。方法隨機(jī)選取32例小腿脛前、內(nèi)外踝、足跟部的皮膚、軟組織損傷的患者，入院簽訂治療知情同意書(shū)后行小腿逆行筋膜蒂的皮瓣手術(shù)。分析手術(shù)方式，6～12個(gè)月隨訪治療效果。結(jié)果所有患者皮瓣全部成活。結(jié)論小腿逆行筋膜蒂的皮瓣手術(shù)對(duì)小腿下半段的皮膚和軟組織損傷治療可靠、易行，成功率高。

小腿逆行筋膜蒂；皮瓣手術(shù)；臨床

由于小腿脛前、內(nèi)外踝、足跟部的皮膚和軟組織損傷比較常見(jiàn)，所以確定一種治愈率比較高的治療方案特別重要。其中，小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手術(shù)簡(jiǎn)便、易行、可靠，已被臨床廣泛使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取入院治療的32例小腿下半段的皮膚和軟組織損傷患者為觀察對(duì)象。男性18例，女性14例，年齡8～49歲。損傷原因：交通事故22例，慢性感染6例，重物砸傷4例。損傷部位：小腿脛前皮膚和軟組織損傷20例，內(nèi)外踝和足跟部的皮膚和軟組織損傷12例。創(chuàng)傷面積3cm×4cm～15cm×20cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì)分類 小腿外側(cè)逆行筋膜皮瓣17例，選取后側(cè)逆行筋膜皮瓣8例，選取內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣7例。

1.2.2 皮瓣的切取方法 小腿外側(cè)逆行皮瓣的切取：小腿外側(cè)皮瓣是以外踝后緣與腓骨小頭的連線為軸，筋膜皮瓣前側(cè)位于腓骨前緣3cm處，后緣達(dá)中線位置。切取時(shí)沿皮瓣后緣切開(kāi)皮膚和深筋膜，然后分離比目魚(yú)肌和腓骨長(zhǎng)肌之間的小腿后外側(cè)的肌間隔，再切開(kāi)前緣并向后緣分離，筋膜蒂部從軸線上開(kāi)始切開(kāi)，在真皮下層下兩側(cè)分離，注意保留筋膜蒂再4cm左右，從近端處將皮瓣掀起[1，2]。小腿后側(cè)逆行皮瓣的切取：此皮瓣的下界位于內(nèi)踝以上5cm處，方法同外側(cè)逆行筋膜皮瓣的切取方法，注意應(yīng)保留蒂部寬度應(yīng)大于3cm。在蒂部切斷緊張的纖維束帶或者也可以將腓腸神經(jīng)以及血管束解剖分離，制成島狀皮瓣便于移植。小腿內(nèi)側(cè)逆行皮瓣的切取：在內(nèi)踝上4～6cm處的幾條較大的皮支血管為軸點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣游離至脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌與跟腱間肌間隙時(shí)注意小心保護(hù)供養(yǎng)皮瓣的皮支血管[3]。將皮瓣從筋膜下方掀起，供區(qū)植皮打包縫合，將創(chuàng)面與軸點(diǎn)的皮膚切開(kāi)，保證筋膜蒂皮瓣能從中通過(guò)，皮瓣進(jìn)行縫合并固定于創(chuàng)面。

1.2.3 皮瓣的切取面積 由于皮瓣切取后有一定的回縮力，因此在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)將切取皮瓣的面積超過(guò)受區(qū)面積的10%～20%左右。根據(jù)受區(qū)的面積以及所需要蒂的長(zhǎng)度，在皮瓣軸心線上按受區(qū)面積大小設(shè)計(jì)皮瓣。而皮瓣近端不應(yīng)該超過(guò)小腿近端的1/3，兩側(cè)不應(yīng)該超過(guò)中線，以球拍狀切取皮瓣最容易縫合供區(qū)。

2 結(jié)果

32例患者皮瓣全部成活。其中1例為小隱靜脈未結(jié)扎，予以結(jié)扎后癥狀明顯改善，清除壞死的皮膚后，筋膜層供血良好，后經(jīng)植皮創(chuàng)面愈合。2例術(shù)后第二天皮瓣發(fā)生水腫，經(jīng)皮瓣遠(yuǎn)端做小切口引流，對(duì)皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行臨時(shí)性放血后5天皮瓣回復(fù)正常。經(jīng)隨訪調(diào)查6～12個(gè)月，皮瓣色澤正常，有彈性，外形和功能恢復(fù)正常。

3 討論

皮瓣的應(yīng)用解剖：腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)合成，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自伴行動(dòng)脈、腓動(dòng)脈肌間隔支，腓動(dòng)脈肌間隔穿支最遠(yuǎn)的動(dòng)脈穿支距外踝尖上1.0 cm處，外徑0.6cm，穿支分弓狀動(dòng)脈、肌支，營(yíng)養(yǎng)腓骨和比目魚(yú)肌外側(cè)半[4]。腓腸外側(cè)動(dòng)脈發(fā)肌支穿支，營(yíng)養(yǎng)腓腸肌外側(cè)頭及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。穿支穿深筋膜時(shí)，發(fā)深筋膜支、皮支，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)靜脈血管，構(gòu)成腓腸神經(jīng)一小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管鏈。小隱靜脈淺深交通支距外踝尖上3～4cm。

皮瓣手術(shù)遵循的原則：從簡(jiǎn)處理，寧近勿遠(yuǎn)，盡量同側(cè)，盡量帶蒂。要根據(jù)不同的位置來(lái)選擇皮瓣的選取位置，根據(jù)受區(qū)所需的大小來(lái)決定供區(qū)皮瓣面積的大小。設(shè)計(jì)皮瓣要選擇沒(méi)有損傷沒(méi)有疤痕的正常筋膜為佳，同時(shí)還要保證穿支在所選皮瓣內(nèi)，從而保證了皮瓣的血運(yùn)，以便于創(chuàng)面的早期愈合。

小腿逆行筋膜蒂皮瓣手術(shù)具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先筋膜蒂皮瓣包含深筋膜結(jié)構(gòu)的皮瓣，血運(yùn)很豐富，在真皮下及深筋膜內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)，從而構(gòu)成多層次的供血系統(tǒng)，避免了植皮手術(shù)容易發(fā)生的皮瓣壞死情況；第二，皮瓣分支血管相對(duì)比較穩(wěn)定，切取皮瓣容易成活，而且不損傷主干動(dòng)脈；第三，手術(shù)的操作性高，在基層醫(yī)院也可以開(kāi)展這樣的手術(shù)；第四，手術(shù)比較廉價(jià)，成功率高，降低了二次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和給病患帶來(lái)的痛苦。

[1] 趙勁民,蘇偉,楊志,等.帶腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)端筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2004,27(4):292．

[2] 李自力,肖向陽(yáng),嚴(yán)曉寒,等.超長(zhǎng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣移位修復(fù)足底軟組織皮缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2007 ,21(2):209.

[3] 陶志平,邵哲人,程健,等.球拍狀皮瓣修復(fù)足跟區(qū)皮膚缺損[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版) ,2000,29 ,275-276．

[4] 任志勇,王成琪,范啟申,等.小腿及足部組織缺損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2003,26:294 -295.

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1007-8517(2014)02-0109-01

2013.11.19)