10例以眩暈為首發癥狀小腦梗死患者的臨床分析

蘇興濤

（遼寧省開原市中心醫院，遼寧 鐵嶺 112300）

10例以眩暈為首發癥狀小腦梗死患者的臨床分析

蘇興濤

（遼寧省開原市中心醫院，遼寧 鐵嶺 112300）

眩暈；小腦梗死；共濟失調

小腦梗死是腦梗死中少見的一種類型，小腦梗死約占缺血性腦卒中的3%，由于臨床表現多變，缺乏特異性。小腦梗死臨產主要表現癥狀為平衡感失調、惡心嘔吐、眩暈等。一般來說，該病引發的客觀體征往往不如患者的主觀癥狀明顯，而且共濟失調等臨產典型體征也往往會因為患者的眩暈感遮掩；因此，臨床上在對主觀癥狀為眩暈為首發癥狀的患者，在給予頭顱CT檢查時未發現明顯病灶，或體征檢查時為觀察到共濟失調等定位體征時，醫師往往會將該類癥狀患者診斷為前庭神經元炎、梅尼埃病、椎基底動脈供血缺乏等病癥；這也導致臨床上小腦梗死患者診斷常出現誤診、漏診。近年來，隨著頭顱MRI的廣泛應用，小腦梗死的檢出率明顯提高。現將我院神經內科2011年3月至2013年9月收治的以“眩暈”為首發癥狀、最終診斷為小腦梗死10例總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患者中，男9例，女1例，男∶女為9∶1，年齡35～72歲，平均年齡55歲。既往有高血壓病史7例，糖尿病史2例，高脂血癥5例，冠心病史5例，心房纖顫病史1例，腦梗死病史1例，吸煙史6例，飲酒史3例。

1.2 臨床表現及體征

10例患者均急性起病，均為持續性眩暈，發病24 h內入院者5例，發病3 d～1周入院者5例。眩暈后出現頭痛2例，嘔吐7例，出現意識障礙1例，應激性上消化道潰瘍2例，入院后，所有患者由神經科醫師進行神經系統檢查，有共濟失調體征4例，無共濟失調體征6例。

1.3 影像學檢查及結果

通過對本組10例患者給予相關處理發現：其中5例患者眩暈癥狀出現后24 h內就診，當日頭CT未見責任性病灶，當日頭MRI示右小腦半球梗死1例，次日頭MRI示右小腦半球梗死1例，復查頭CT確診左側小腦半球梗死1例，3 d后復查頭CT示左小腦半球、右小腦半球梗死各1例。眩暈癥狀出現3 d后就診者5例：頭CT示左側小腦半球梗死1例，頭MRI示右側小腦半球梗死3例，左側小腦半球梗死1例。

2 討 論

小腦梗死以往認為是腦梗死中較少見的一種類型，由于MRI的臨床應用，小腦梗死的診斷率得到大大提高，其病因與顱內其他部位梗死的病因一樣，如高血壓病、心源性因素、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒等。本組患者高血壓7例，高血脂5例，冠心病史5例，糖尿病史2例，吸煙史6例，飲酒史3例，上述危險因素中，高血壓占70%，提示高血壓導致的動脈硬化是急性小腦梗死的重要原因，這與我國學者的觀點一致[1]。

從解剖學角度看來，小腦組織的供血來源主要集中于人體小腦組織后下動脈、小腦上動脈以及小腦前下動脈；而小腦后下動脈作為人體椎動脈的一部分，其大約在椎-基底動脈下端1 cm處位置分叉，而小腦分支供血的主要部位為蚓部后部和小腦后下部；除此外，小腦下動脈還給小腦下腳和絨球小結供血，因此機體小腦后下動脈一旦出現缺血癥狀，就會導致絨毛小結供血不足，進而導致眩暈癥狀出現，同時也會導致患側部位共濟失調，同時由于小腦下腳供血受到累及，使得患者容易向病灶測傾倒[2]。對于小腦上動脈，其源于基底動脈，其在人體腦部分布區域主要位于小腦半球上部、小腦結合臂以及上蚓部；因此，該組織部位若是發生病變，會引發患側肢體出現意向性震顫、共濟失調等癥狀，但由于該動脈對前庭供血相對較少，因此極少出現眩暈等癥狀；而小腦前下動脈源于基底動脈，其在小腦區域的供血部位主要集中于小腦中腳和小腦前下部，若該動脈血管出現阻塞，可導致同側上肢發生共濟失調，且大約人體80%的內聽動脈都起源于小腦前下動脈[3]，因此，該動脈受阻后引發的缺血可導致患者聽力下降，出現惡心嘔吐、眩暈等癥狀。通過上述解剖學分析，不同區域、不同供血血管阻塞導致的小腦梗阻，其引發的臨床表現癥狀不相同，其中小腦后下動脈、小腦前下動脈出現梗阻后，患者發生眩暈癥狀的可能性會較大，而對于小腦上動脈區域出血梗阻，引發的癥狀以共濟失調為主[4]。

眩暈可為急性小腦梗死的先兆癥狀或首發癥狀，與病變導致前庭小腦通路缺血或前庭神經核有關，也可能為腦干本身缺血所致，而且前庭神經核是腦干中最大的神經核，位置表淺，對缺氧敏感而易出現眩暈癥狀[5]。同時，共濟失調作為小腦梗死的病理表現之一，若在進行相關檢查的過程中，發現共濟失調體征則可確診為患處為小腦。本組患者有共濟失調體征者4例。無共濟失調者6例。占60%，本組病例均表現出較為明顯的眩暈癥狀，而導致共濟失調表現癥狀不明顯的主要原因可能有以下幾點：①小腦后下動脈內側供血部位主要集中于小腦扁桃體下部和蚓結節，這也是前庭小腦的主要構成部分，與前庭神經核的纖維組織有著緊密的聯系，因此小腦結節部位出現梗死，會對前庭造成一定的影響，進而引發眩暈，這與前庭神經炎癥引發的眩暈類似；②患者肢體近端和軀干的共濟失調與小腦蚓有著緊密的聯系，而小腦中間區與肢體的共濟失調有著緊密聯系；同時小腦后下動脈分支中內側支梗死面積相對較小時，并不會產生較為明顯的肢體共濟失調體征，往往會被眩暈感掩蓋；③患者若同時伴隨糖尿病、高血脂、高血壓等疾病，會引發腦部動脈粥樣硬化，這種長期的慢性缺血癥狀會增加患者缺血的耐受性，同時生成較為豐富的側支血液循環脈絡，這會削弱缺血的影響，增加代償能力；④當患者腦部組織發生持續損壞時，臨床神經功能得到明顯削弱，甚至完全不存在；⑤患者由于眩暈癥狀明顯，身體難受，在給予神經系統檢查時，配合度不夠，共濟動作偏慢，并不是非常標準，這在一定程度上也影響了共濟失調的判斷。

本組患者有2例患者入院后出現頭痛，1例逐漸出現意識障礙。患者頭痛可能為急性小腦梗死造成不同程度的高顱壓所致，也可能為直接刺激頸神經根引起。因小腦與腦干共處與后顱窩，其為腦脊液循環流到蛛網膜下腔的通道，小腦梗死可出現嚴重的腦水腫，由于后顱窩容積小，代償空間不大，可引起梗阻性腦積水，顱壓升高，導致腦干受壓、移位，出現不同癥狀的腦干損傷癥狀，意識不清可能是由于損傷腦干網狀結構引起。有2例患者出現應激性上消化道潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內容物，其中1例首診為上消化道出血，經及時會診進一步查頭MRI檢查示小腦梗死，此類患者因缺乏神經科特異體征，很容易誤診，導致嚴重不良后果。小腦梗阻首發癥狀為眩暈的患者臨床上導致誤診或漏診的原因較多，如早期表現癥狀無明顯特異性，同時并發癥、合并癥也會影響醫師的判斷，因此對于治療后癥狀持續存在，改變不明顯的單純眩暈患者來說，給予頭顱MRI或頭部CT檢查是極為有必要的；而對于存在心腦血管疾病的老年患者，無論其是否出現共濟失調癥狀，都應警惕小腦梗死的可能性。

總之，對于以眩暈為首發癥狀的患者，除了需要給予影像學檢查外，還需要結合其病史及神經系統檢查進行綜合分析，對于不存在共濟失調癥狀的患者，也應及時給予頭部MRI檢查，這對小腦梗死的早期診斷有著積極的效果，有助于及時給予藥物干預，改善預后。

[1] 石靜萍,蔡宇堯.小腦梗死的臨床、CT與MRI的對照研究[J].臨床神經病學雜志,1996,9(4):215-217.

[2] 中華醫學會神經病學分會.眩暈診治專家共識[J].中華神經科雜志,2010,43(5):369-374.

[3] 陳偉,方晶.以眩暈為首發癥狀的小腦梗死臨床類型及供血區分布[J].中國臨床神經科學,2011,19(5):466-466.

[4] 冷輝林.無定位體征腦干梗死的頭顱MRI及椎動脈超聲分析[J].現代診斷與治療,2004,15(4):209-213.

[5] 任愛兵,謝旭東.以眩暈為首發癥狀腦梗死19例臨床分析[J].腦與神經疾病雜志,2013,21(3):188-189.

R743.33

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：1671-8194（2014）05-0066-02