視角獨特，旗幟鮮明
——2013 ACC/AHA降膽固醇治療指南核心內容解讀

李建軍

視角獨特，旗幟鮮明
——2013 ACC/AHA降膽固醇治療指南核心內容解讀

李建軍

美國心臟病學院 （ACC） 和美國心臟協會 （AHA） 近期推出了最新版降低心血管風險膽固醇治療指南，引起了心血管及相關學科的高度關注。84頁的新指南，內容豐富。其獨特之處包括：新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動脈粥樣硬化發生與發展中的核心作用，強調降低動脈粥樣硬化事件為治療目標，提出4類他汀獲益人群，但不再推薦具體的血脂治療目標值；更新了一級預防的風險評估模型，建議同時評估10年和終生心血管疾病風險。本文就新指南之核心更新內容作一點評。

指南；動脈粥樣硬化；低密度脂蛋白膽固醇；他汀

翹首以盼的美國心臟病學院/美國心臟協會（ACC/AHA）2013降膽固醇治療降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險指南[1](以下簡稱新指南)替代ATP-IV終于問世了。84頁的新指南,內容豐富，事實充分，觀點明確，特征鮮明，應該說是人類動脈粥樣硬化性疾病防治征程中，又一篇有一定份量的學術總結。一陣春風吹來之余,也帶來幾絲爭議之處。筆者認為，究其原因與新指南在人類膽固醇管理的諸多方面做出了較大的變更不無關系。因此，充分理解指南產生背景，仔細解讀指南核心內容，對我們借鑒與實踐指南具有一定意義。為此，筆者現就新指南的重要更新闡述一下個人看法。

首先, 膽固醇代謝異常與冠心病之因果關系以“眾所周知”來形容絕不過分。新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動脈粥樣硬化發生與發展中的核心作用，并更廣泛地關注動脈粥樣硬化性心血管疾?。ê喎QASCVD，包括冠心病、卒中、外周動脈疾病等動脈粥樣硬化性相關疾病）的基本概念，從更高的層面指出關注ASCVD的重要性，修正了既往ATP指南僅僅關注冠狀動脈事件風險的不足之處。

其次，新指南強調降低ASCVD事件為治療目標，而非僅僅是LDL-C /非高密度脂蛋白膽固醇的達標或動脈粥樣硬化病變的減少。筆者認為，新指南提出不針對靶目標開展膽固醇管理, 其原因是新指南采用隨機對照臨床試驗（RCT）研究證據為依據，并從循證和臨床實踐的雙重考慮而生。業已證實，設計科學、質控良好的RCT證據一直被視為循證醫學評價體系中級別最高的證據。既往的循證證據未能提供LDL-C降至特定靶目標的確切獲益，而他汀基礎上使用非他汀類藥物進一步降低LDL-C也未能獲得額外ASCVD事件降低。RCT證據中的獲益均是通過使用中等或高強度他汀治療而獲得。從臨床角度來看，使用LDL-C靶目標或許會導致臨床中有確切獲益的他汀治療不足（比如某些高風險人群使用低強度他汀即可達標），或過度使用無獲益證據的非他汀類降膽固醇藥物（比如使用高強度他汀治療未能理想達標者可能會加用非他汀類藥物）。故而新指南提出其論點也有其理論依據。此外，新指南中不以動脈粥樣硬化病變的減少為治療目標之提法，則可能回應當前相當數量的他汀類藥物在抗動脈粥樣硬化之研究中僅僅重點關注斑塊逆轉或消退，而未行心血管事件評估之現狀。因此，新指南沒有對血脂代謝異常進行全面介紹，而是緊緊圍繞對降低事件意義最大的膽固醇管理進行證據回顧，指出“誰”應該接受“他汀治療? 選擇哪類降膽固醇治療的藥物? 采用“何種強度”的他汀治療可以帶來確切的降低ASCVD的獲益？

同時, 新指南以基于RCT研究證據為依據，提出4類他汀獲益人群：① 存在臨床證據的ASCVD患者； ②原發性LDL-C升高 ≥190 mg/dl（4.9 mmol/L）的患者； ③無ASCVD臨床證據，年齡為40～75歲，且LDL-C為70～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L）的糖尿病患者；④無ASCVD臨床證據或糖尿病，年齡為40～75歲，LDL-C為70 ～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L），且10年ASCVD風險 ≥7.5%的患者。 其人群之清晰，參數之界定，依據之充分,是既往膽固醇治療之指南所不及的。

再則，同樣為了最大可能降低ASCVD事件的治療目標，新指南更新了一級預防的風險評估模型。新的風險評估模型使用匯集隊列方程評估ASCVD事件的總體風險（包括冠心病和卒中），這樣可以使更多可能從降膽固醇治療獲益的人群得到識別和關注。新指南變革了膽固醇治療理念，為臨床醫生提供了審視膽固醇管理的新視角。

值得指出的是，新指南存在地區性限制的局限性。 因新指南基于的RCT證據入選患者多是歐美國家的白人和黑人，亞裔人群相對較少，而新指南更新的一級預防風險評估模式也主要是針對白人和黑人。因此，新指南聲明，該指南僅適用于美國的白人與黑人，不適用于美國定居的亞裔人群。此點也說明專家組撰寫新指南的科學理念。同時，為我們學習和實踐新指南也提示了一定的方向。

總之, 新指南以循證為基礎，以降低ASCVD事件為最終治療目標，以獨特的視角和理念對膽固醇管理進行了旗幟鮮明的推薦。新指南的理念創新和模式創新值得我們學習和借鑒。在學習新指南的同時，我們應逐步積累國人膽固醇管理的獲益和安全性證據，制定符合我們自己臨床實踐的指南。

[1] Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardilo, 2013, pii: S0735-1097(13)06028-2.

2013-12-10)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 心血管疾病國家重點實驗室血脂異常與心血管病診治中心

李建軍 教授 博士 博士研究生導師 主要從事血脂異常、炎癥與心血管疾病研究 Email：lijianjun938@yahoo.com

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1000-3614（2014）01-0007-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.003