射頻消融對室性早搏的療效評價

圖爾蓀古麗.斯提瓦力地綜述，湯寶鵬審校

綜述

射頻消融對室性早搏的療效評價

圖爾蓀古麗.斯提瓦力地綜述，湯寶鵬審校

室性早搏是臨床上常見的心律失常之一。正常人及各種心臟病患者均可發生室性早搏。過去室性早搏治療以藥物治療為主，近年來，導管射頻消融治療室性早搏已經成為常規的治療手段之一。對于癥狀明顯, 藥物治療不好或不愿長期服藥的頑固性室性早搏患者采用射頻消融術可取得良好效果。總結以往的文獻，本文就射頻消融對室性早搏的療效予以評價。

心律失常；室性早搏；射頻消融

室性早搏(簡稱室早)是臨床上常見的心律失常，是由希氏束分支以下異位起搏點提前產生的心室激動，其發生人群相當廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者[1]。中、老年人多見，有的可無明顯臨床癥狀，有的可導致嚴重后果不容忽視。室早可見于器質性心臟病患者，也可見于無器質性心臟病的正常人。過去室早治療以藥物治療為主，近年來，經導管射頻消融術治療室早已廣泛應用在臨床上。下面系統介紹導管射頻消融術對室早的療效。

1 室性早搏的臨床表現及藥物治療

室早的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀、輕微心悸不適，到早搏觸發惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，一般多表現為心悸、胸悶等癥狀，少部分患者出現暈厥，罕見有猝死發生[2]，且其臨床癥狀與預后并無平行關系，一些頑固性頻發室早，不僅臨床癥狀明顯，且有潛在誘發惡性心律失常，甚至心室顫動、猝死等[3]。有研究顯示，室早、成對室早是心力衰竭患者總死亡率的獨立危險因素[4]。目前β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或鈉通道阻滯劑對室早有較好的療效，但是部分室早十分頑固，伴有明顯臨床癥狀，藥物治療效果欠佳, 甚至可能產生藥源性心律失常[5]，或者即使有效, 但需要長期服藥, 副作用大， 患者不能耐受。

2 室性早搏射頻消融治療的適應證

導管射頻消融術因有效根治室早，技術成熟、并發癥低，且成功率高，目前已成為各類室早的有效治療手段[6]，其適應證包括[7]：①頻發的單形性室早，癥狀明顯經藥物治療無效或不愿意接受長期藥物治療的患者(Ⅱa類)；②頻發的單形性室早引起心功能障礙(Ⅱa類)；③單形性的頻發室早易誘發室性心動過速者(Ⅱb類)；④頻發的無癥狀性室早可以考慮進行消融以避免進展為心動過速依賴性心肌病(Ⅱb類)；⑤非頻發的無癥狀性室早不適合導管消融(Ⅲ類)。

3 導管射頻消融術對室性早搏的療效評價

3.1右心室流出道起源

據統計，無器質性心臟病患者發生的室早，約80%起源于右心室，其中，絕大多數位于右心室流出道(肺動脈瓣以下)。此類室早在心電圖上呈完全性左束支傳導阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS波呈R形且高大直立，AVL導聯以負向波為主，胸導聯移行一般在V3導聯或以后；Ι導聯的極性對于判斷起源點的前后有幫助，若I導聯以負向波為主，則起源點偏前壁，反之則偏后壁。右心室流出道可進一步分為游離壁和間隔部。游離壁起源的室早其S波在V3導聯較深(＞3.0 mV)，胸導聯移行一般在V4或以后，并且部分患者下壁導聯QRS波存在頓挫，這種“頓挫”的特異性較高，可能反映左心室激動[8]。間隔部起源的室早其胸導聯移行稍早，一般在V3或V3與V4之間，下壁導聯無頓挫。因右心室流出道的室早發病較不穩定，給導管射頻消融治療帶來一定的難度。但應用導管標測系統同樣能有效消融較為復雜的室早。

3.2肺動脈起源

肺動脈起源的室早較少見，心電圖表現與右心室流出道起源的室早特點相似。二者之間的區別是：肺動脈起源的室早下壁導聯的R波比右心室流出道起源的R波更高[9]。在臨床上，肺動脈起源的上并非靠12導聯心電圖診斷，而是根據消融成功的靶點位于肺動脈瓣以上而確定。Sekiguchi等[9]的研究表明非接觸式標測的特殊表現可快速揭示診斷，詳細的激動標測和起搏標測指導的消融具有較好的臨床效果。

3.3左心室起源

其心電圖也表現為左束支傳導阻滯圖形，QRS波寬度較右心室流出道起源略窄，V1導聯呈rS型，胸導聯移行多位于V3以前，V6導聯多呈Rs型，這幾點是與右心室流出道起源的室早的重要鑒別點[10]。下壁導聯QRS波呈R形且高大直立。左冠狀動脈竇起源的室早其I導聯以負向波為主，且R Ⅲ＞RⅡ；而右冠狀動脈竇的室早其I導聯以正向波為主，且R Ⅲ＜RⅡ。左心室流出道(主動脈瓣下)起源主動脈瓣下起源的室早不常見，其心電圖特點與瓦氏竇起源的室早特點相同，缺乏特異性的鑒別點，診斷依據是消融成功的靶點位于主動脈瓣以下，左心室流出道室早可起源于主動脈竇內[11],因冠狀動脈竇內的起搏通常較難，所需起搏電壓較高[12]，其心電圖表現和經導管射頻消融術治療有特殊性。近年來國內外許多單位開展了左心室流出道室早的導管射頻消融術治療并取得了明顯療效[13]，并許多研究顯示采用“激動順序標測”與“起搏標測”相結合的方法尋找靶點更快捷和準確，且此方法提高治療有效性、減少并發癥、降低復發率。左心室特發性室早是起源于左心室間隔部位，較少見。多見于無器質性心臟病患者，導管射頻消融術的成功率為85%～90%,相對于治療普通室上性心動過速稍偏低。

3.4二尖瓣環起源

二尖瓣環起源的室早其QRS波形特點類似于A型預激，呈右柬支傳導阻滯型，V1導聯以R波為主，胸導聯移行早于V2導聯，V6導聯呈Rs或RS型。下壁導聯的極性根據起源點的前后而不同。部分游離壁起源的患者，在下壁導聯可以觀察到頓挫[14]。因為這類室早成功消融靶點位于二尖瓣環，術中可借助放置冠狀動脈竇電極等方法提供鮮明的影像定位標志，節省心腔內盲目標測時間，手術過程簡單快捷，并具有極高成功率。

3.5三尖瓣環起源

三尖瓣環起源的室早并不多見，心電圖QRS波形特點類似于B型預激，呈左束支傳導阻滯圖形，胸導聯一般移行于V3或以后，但間隔部起源者可移行于V2和V3之間。下壁導聯極性根據起源點的前后可正、可負，游離壁起源的室早在部分患者的下壁導聯存在頓挫。l導聯和aVL導聯絕大多數為正向，這一點可與右心室流出道起源的室早相鑒別，后者aVL均為負向[15]。 三尖瓣環區域起源的室早心電圖表現亦具有特征性，通過分析可大致定位，為導管射頻消融術提供線索。在心電圖預測的起搏區域內直接采用“起搏標測”尋找理想靶點，得到快捷及準確的手術效果[16]。

3.6His束旁特發性室性早搏

是起源于距His電位最明顯處l cm之內范圍的室早,其12導聯心電圖表現為左束支傳導阻滯型，I導聯為R波型，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯呈R波型，其RⅡ＞RⅢ；aVL導聯的振幅較低，但以R波為主，多見的形態為Rs或Rsr或rR形態；V1導聯為Qs型，移行在V2或V3。臨床上此類室早并不多見。早期由于人們對其12導聯心電圖的特點認識不足，其易與起源于右心室流出道的室早相混淆[17,18]，因此在臨床上常被認為是右心室流出道室早進行消融，結果導致消融失敗或延長消融時間[19]。由于此類室早的起源臨近His束，術中操作不當極易造成房室傳導阻滯[20]，故標測中必須仔細觀察消融靶點電圖中是否有His電位，選好消融靶點位置。此外，His束旁特發性室早的射頻消融過程中可能出現過一過性右束支傳導阻滯，但停止消融觀察一段時間后右束支阻滯能夠自行消失；其次最佳靶點若距His較近，消融中可見短陣的快速交界性心律，此時必須停止消融，重新標測更安全的靶點；其次消融中還可能發生激惹現象，即發生較快的與欲消融的室早形態一致的心動過速，此種情況多發生于消融溫度低于50℃時，此時我們采取漸進的消融方式：即消融中出現上訴反應即停止放電，觀察無不良事件發生再行消融，反復消融反復觀察，直至消融成功，但對起源于His的室早不采用也不提倡消融范圍的擴大。

3.7頑固性頻發室性早搏

一些頑固性頻發室早，不僅臨床癥狀明顯，患者精神上受到較大影響，而且有些存在潛在誘發惡性心律失常的可能。多個臨床試驗表明[21]，用抗心律失常藥物來治療頑固性頻發室早不近人意。國內外在用導管射頻消融術治療某些特殊部位起源的頑固性頻發室早取得了滿意效果。經單導管射頻消融術治療室早具有成功率高、并發癥少、復發率低、操作簡單并節省費用等優點，對于起源點穩定、早搏形態單一、藥物治療無效、頻發的室早患者，導管射頻消融術應推薦作為首選的治療方法。

4 導管射頻消融術對室性早搏患者生活質量的影響

在無明顯器質性心臟病室早患者中, 導管射頻消融術均取得良好效果, 且未發生嚴重并發癥, 能顯著改善其生活質量, 具備進一步推廣的前景。Lelakowski等[22]對行導管射頻消融術的70例折返性室上性心動過速及室早患者進行前瞻性的研究，其中A組為24例房室結折返性心動過速患者，B組為24例預激綜合征患者，C組為22例室早患者。所有患者術后6個月完成了調查問卷生活質量評估量表（簡稱SF-36量表），疾病—癥狀量表（manolisa）和運動能力量表（DASI）。研究結果顯示導管射頻消融術均能提高三組患者生活治療，但對室早患者更為顯著。Pytkowski等[23]進行的另一項前瞻性研究示對21例行導管射頻消融術的室早患者術后3個月內隨訪SF-36量表，發現SF-36量表中患者生理及心理成績明顯提高。說明用導管射頻消融術能顯著改善室早患者生活質量。

5 導管射頻消融術治療室性早搏的局限性

經導管射頻消融術治療室早具有創傷小，成功率高，并發癥少等優點，已被廣泛采用并被患者接受，與此同時存在一定局限性。如對器質性心臟病伴發的室早，如心肌梗死并發的室早療效差；小兒具有血管細、心臟小等特征，實施射頻消融術難度高、風險大，需要慎重選擇。此外，射頻消融術因術中、術后有一定并發癥對操作者及患者帶來一定精神壓力，嚴重時影響療效，導致手術失敗甚至危及生命。導管射頻消融術血管穿刺并發癥包括[24]：局部出血、血腫、感染、氣胸、血栓形成、栓塞等，導管操作并發癥包括主動脈瓣反流、心肌穿孔、心包填塞等，放電消融并發癥包括房室傳導阻滯、心肌梗死、心律失常等。術中嚴密操作、術后密切觀察及加強護理工作均能有效防止上述并發癥并提高手術有效率。

6 經導管射頻消融術治療室性早搏的新進展

目前用“起搏標測”、“激動順序表測”或兩者相結合的方法各類室早患者取得滿意的療效。但部分室早局部心室激動提前程度與有效消融并不密切相關, 最早激動點處消融不一定成功, 相反有效消融部位心室激動不一定最早, 其原因可能在于激動處于標測電極難于抵達的深層病灶、疤痕下病灶和死角區病灶，“最早激動”只是一個相對概念。激動標測雖具有直觀、真實等優點, 但前提是術中室早發作頻繁且與術前一致, 僅在起搏標測困難或無效時有重要價值；另一方面, 當室早頻繁，影響患者血流動力學紊亂時, 可導致患者難于耐受激動順序標測和消融的全過程[25]，這種情況下, 可首選Ensite3000系統或Carto系統。此外，右心室流出道之外的特殊部位的早搏，也可考慮采用Carto或EnSite三維標測系統進行心腔解剖結構，實施電壓和激動標測。許多研究顯示，相對于常規二維影像系統，三維標測系統能增加手術成功率，減少手術并發癥[26，27]。EnSite系統的優點在于只需要一個室早就能確定室早的大致起源部位，且節省標測時間；使用carto系統則需要穩定的早搏，反復在早搏心律下記錄大頭導管的局部電位，其優點是較為精確。

7 展望

從上述大量研究結果可看出導管射頻消融術有效率比任何藥物治療更高，若靶點能精確標測定位，導管射頻消融術對各類室早具有比藥物治療更安全、更有效、更可靠地治療價值，且復發率很低，術后幾乎無嚴重并發癥。導管射頻消融術這些優點補充了藥物治療的療效不可靠，療程較長，藥物不良反應較多，復發率較高等不足。因室早患者有心悸、乏力等明顯癥狀, 影響到正常生活和工作,上述臨床電生理實踐已經表明, 對癥狀明顯、藥物治療無效的室早患者施行導管射頻消融術, 對改善相應癥狀, 提高生活質量具有較理想的促進作用,三維標測系統更能體現導管射頻消融術的上述優點。總之，對于頻發、癥狀明顯、無器質性心臟病、不能耐受藥物治療及已有心肌改變的室早患者，如果嚴格掌握適應證，操作技術熟練，施行導管射頻消融術仍不失為一種安全、有效、可行的治療方法。

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2013-11-04）

（編輯：漆利萍）

830054 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院 起搏電生理科

圖爾蓀古麗.斯提瓦力地 住院醫師 碩士研究生 主要從事心內科臨床工作 Email：1398696862@qq.com 通訊作者：湯寶鵬Email：tangbaopeng@hotmail.com

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1000-3614（2014）01-0074-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.020