改良式子宮背帶縫合在剖宮產術中出血的應用

郭艷妮

（河南省靈寶市婦幼保健院，河南 靈寶 472500）

改良式子宮背帶縫合在剖宮產術中出血的應用

郭艷妮

（河南省靈寶市婦幼保健院，河南 靈寶 472500）

目的分析改良式子宮背帶縫合術在剖宮產術中出血的應用效果。方法選取我院發生剖宮產術中出血的8名產婦，采取改良式子宮背帶縫合術對其進行治療。結果8例產婦的出血情況得到控制，無一例行子宮切除術，術后恢復與正常剖宮產患者無區別，隨訪后未發現遠期并發癥。結論改良式子宮背帶縫合術可有效控制剖宮產術中出血，值得推廣應用。

改良式子宮背帶縫合術；剖宮產術中出血

產后出血是出現在分娩期的嚴重并發癥，在我國產婦的死亡原因中，居于首位[1]。產后出血的發病率約占2%～3%，而剖宮產術后出血率則高達19.8%[2]。尤其近年來，隨著社會、醫療等因素的影響，剖宮產率已不斷呈現上升趨勢，與此同時，剖宮產術中的出血率也相應增加。因此，如何找到快速、簡便、有效的處理方法對剖宮產術中出血進行治療，一直是婦產科醫師所關注的重點內容。因為及時、正確的處理不但可減少出血量，降低并發癥，還可以有效避免子宮切除給產婦帶來的身心傷害。我院自2003年至2013年對剖宮產術中發生出血的8例產婦，經按摩子宮、靜脈及宮體應用縮宮素、欣母沛、舌下含服米索前列醇、紗布墊壓迫等各種辦法無效的情況下，進行改良式子宮背帶縫合術，均取得良好效果，無一例行子宮切除術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年至2013年我院8例產后出血患者，皆為剖宮產術中宮縮乏力導致，年齡在25～38歲，其中前置胎盤1例，雙胎妊娠2例，羊水過多3例，妊娠高血壓疾病2例。8例患者中3例為急診手術，其余5例均為擇期手術，出血量約在800～2000 mL。

1.2 手術方法

采用適于子宮收縮乏力性出血的術式。該方法是在子宮背帶縫合術的基礎上改良的，所有病例均為子宮下段剖宮產，產婦無胎盤植入、子宮肌瘤，無血液系統疾病。具體步驟：將子宮提出腹腔，雙手托住并擠壓子宮體，然后仔細觀察子宮出血的情況，如果發現出血明顯的減少或出血停止，則表示使用該方法成功的概率較大，是手術適應證。首先，清除宮腔積血，然后用Ⅰ號可吸收線，從子宮切口右側距下緣3 cm，距右側緣3 cm處進針，縫針穿過宮腔至切口上緣，約3 cm，距右側緣約3～4 cm處出針，再向宮底方向垂直褥式縫合2針（可不必穿透黏膜層），將可吸收線拉至子宮右后壁，向宮頸方向垂直褥式縫合2針，將縫線固定在子宮漿肌層，然后在子宮后壁相當于切口高度對應部位右側進針至宮腔，至左側水平出針。同法在子宮左側后壁向宮底方向垂直褥式縫合2針，然后將縫線拉至子宮左前壁，再向子宮下段方向垂直褥式縫合2針。最后在子宮左側切口的上緣上約3 cm進針，下緣下3 cm處出針，隨后助手向下向內擠壓宮體，術者同時將縫線拉緊并打結。在觀察到出血情況好轉后，對子宮切口進行常規縫合。隨后繼續觀察15～30 min，主要觀察：子宮的色澤如何、陰道流血量的多少、尿量、產婦的生命體征等，以確定手術的效果如何。若觀察到子宮的色澤轉為紅潤，質地變硬，產婦的生命體征變得平穩后，可以關閉腹腔，術后要嚴密觀察陰道出血情況及生命體征。

1.3 手術注意事項

①選擇好手術適應證，術前用雙手擠壓宮體，充分估計止血成功的概率后再決定是否進行此項縫合手術。②該方法是由手法壓迫子宮止血后用縫線固定其體積和位置，并非用縫線直接牽拉壓迫子宮而控制出血，所以，縫合過程中助手始終用雙手壓迫子宮。③如果子宮下段形成較差，宮頸內口距子宮切緣較近，縫合時縫針距切緣之間距離可適當縮短至2 cm，或者直接從子宮切口上緣開始縫合，不跨過子宮切口，以免人為造成宮頸內口狹窄導致惡露積于宮腔不能排出。④縫合時要觀察子宮膀胱底的位置，足月妊娠產婦的位置較高。如必要，應先打開膀胱反折腹膜并適當下推膀胱后再縫合，以免導致膀胱受到損傷。⑤若有產婦患有前置胎盤，子宮收縮會因胎盤的剝離面出血而受到影響。因此，在縫合前，應在前后壁胎盤的剝離面上作“8”字縫合，起到止血的作用，然后采用子宮背帶式縫合術進行縫合。⑥開始縫合時，進針要離宮頸邊緣遠些，否則可能導致子宮動脈受損，導致血腫形成。⑦縫合過程中，要沿著縫針的走向，緩慢、均勻地將縫線拉緊，拉緊時的力量要適度。拉緊后，將縫線提起，若其下的空隙能容一手指，說明縫線的松緊適度；若將縫線拉得太緊，則可能影響到子宮的血液供應情況，導致子宮發生缺血及壞死；若太松，則縫線對子宮肌壁的血管產生的壓力過小，無法使血管產生有效的壓縮，導致止血的效果受到影響。⑧配合應用縮宮素，保證在整個手術過程中，子宮始終處在收縮狀態。術后要繼續應用縮宮素和前列腺素等，使療效得以鞏固。

1.4 療效評定標準[3]

①有效：子宮收縮，出血逐漸停止，患者生命體征趨向平穩，尿量逐漸變得正常；②無效：子宮不收縮，切口繼續出血，生命體征惡化，少尿或無尿。

2 結 果

經過改良式子宮背帶縫合術治療后，8例產婦的出血情況得到有效控制，無1例行子宮切除術，術中2例曾接受輸血治療（原因：縫合時機選擇較晚，縫合時出血量已達1500 mL左右）。術后腸功能恢復、子宮收縮、陰道出血量均與其他正常剖宮產患者無區別，患者也無腹痛及特殊不適，經隨訪3個月～6個月，未發現遠期并發癥。

3 討 論

英國Milton Keynes醫院最先使用并報道了子宮背帶縫合術（B-Lynch外科縫合術）這一新型手術方法，該術式主要采用縫合的方法，使產后出血得以控制[3]。其發明靈感來源于背帶褲。兩條背帶式縫線不但可以縱向壓迫使子宮被動收縮以關閉血竇，對于部分子宮動脈和卵巢動脈分支來說，縫線還可以阻斷其血流分布，達到止血的效果。另外，局部加壓后，血流速度變慢，易于血栓形成；同時，子宮肌層的缺血可以刺激子宮，使其收縮，其能夠對血竇造成進一步壓迫，持續止血。弊端是若術后子宮縮小，而縫線不能相應縮短，則可能滑脫導致線圈形成，使腹腔內臟器官套入導致梗阻。

在控制產后出血的縫合術中，改良式子宮背帶縫合術是一種新型手術方法，在子宮背帶式縫合基礎上改良而成，不同之處是縫合時將“背帶”樣縫線褥式“固定”在子宮漿肌層上，避免在子宮縮小后發生縫線滑脫現象。改良式子宮背帶縫合術與原子宮背帶式縫合比較，止血效果相同，手術時間、手術難度無明顯差異，優點是術后不必擔心子宮收縮后縫線滑脫形成線圈使其他臟器套入發生梗阻的可能。

對于剖宮產術中嚴重的宮縮乏力性出血來說，改良式子宮背帶縫合術可以對其進行有效控制，并可以避免輸血感染、醫源性感染，使子宮切除和席漢綜合征等不良結局不致發生。在這里需要特別提醒的是：對于有適應證的患者，在藥物和手法處理都無效的情況下，應用越早，止血效果越好。一旦出血時間長，并發休克、DIC后縫合止血的成功概率將會大大降低。與動脈血管結扎術相比，此法操作簡單，且不必擔心使周圍臟器和組織受到損傷，尤其是輸尿管；與宮腔填塞比較，操作時間短，起效迅速，患者不必擔心抽取紗條后再出血的危險，且不增加潛在感染的機會；與子宮切除比較，保留了生育功能，使生活質量得以提高。出院后隨訪表明，該手術方法對產婦月經的恢復及再次妊娠和分娩均沒有影響，不但減輕了產婦家庭的經濟負擔，又使其生活質量得以提高，且該手術操作簡單，安全、可靠，能夠迅速止血，值得推廣使用。更重要的是由于該術式技術要求不高，故對于不能開展動脈血管結扎、子宮切除的基層醫療機構，更有著不可替代的優勢和實用價值。由于該手術縫合時縫線貫穿子宮全層。而對于此方法會否引起子宮內膜異位癥，有待于研究者進一步的隨訪觀察，目前國內外尚無相關報道。

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:205-208.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:801-802.

[3] Koyama E,Naruse K,Shigetomi H,et al.Combination of B-Lynch brace suture and uterine artery embolization for atonic bleeding after cesarean section in a patient with placenta previa accreta[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(1):345-348.

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