肺結核患者用藥依從性的影響因素及藥師干預策略

鄧海洋

(廣東省韶關市粵北第二人民醫院藥劑科，廣東 韶關 512028)

肺結核是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病，臨床表現復雜。抗結核藥物種類多，均有一定的毒副作用，結核病的治療至少有6 個月的療程需要患者早期、聯合、適量、規律、全程用藥，而良好的用藥依從性是有效控制結核病和減少肺結核多重耐藥的關鍵。

1 用藥依從性的重要意義

用藥依從性也稱順從性，是指患者按醫囑規定進行治療的行為，習慣上稱患者“合作”，反之則稱為不依從。依從性對于肺結核患者的藥物治療成功與否具有重要意義。正確診斷和合理治療是患者康復的前提，若肺結核患者不服從治療，不能按規定用藥，則不能達到預期的效果和目的，甚至出現不良反應，造成治療效果減弱和醫療衛生資源浪費。肺結核需要有規律地全程用藥，故用藥依從性直接影響其預后和復發。良好的用藥依從性，不但可提高治愈率，還可防止細菌耐藥性和病情復發的發生[1]。

2 用藥依從性的影響因素

2.1 社會人口學特征因素

年齡因素:有研究表明，老年肺結核患者用藥依從性差，主要是因為老年患者記憶力減退、大多固執，且使用藥品種類多，對藥品不良反應耐受性差，再加上各藥品服用次數及劑量不同，容易造成拒服或自行停藥;中青年患者的用藥依從性較好，但有些患者因用藥時間長、工作忙，更容易中斷服藥，從而影響用藥依從性;兒童害怕打針，不喜歡吃苦味的藥物，因而用藥依從性較差[2]。

文化程度:患者接受教育的程度也對用藥依從性有影響，文化程度較高的患者用藥依從性好于文化程度較低的患者。但這絕非成正比，某些文化程度較高的患者過分關注藥品不良反應，對醫生的信任度低于一般患者，故患者的用藥依從性反而更低[2]。

流動人口:流動人口中的肺結核患者結核病全程督導管理治療存在嚴重問題。患者居無定處，流動性大，工作不穩定，收入較低，保健意識淡薄，難以堅持治療，造成用藥依從性差[3]。

2.2 藥物因素

用藥方案的復雜性:用藥方案的復雜性與不依從性直接相關。若采取多種藥物治療時，患者往往不能準確地遵從服藥方法，容易將用法混淆。由于抗結核藥品種多，數量多，用藥方案復雜，給藥途徑不一，致使患者對藥品的名稱、劑量、服藥時間、服藥次數記憶不清，不易掌握所用藥物的用法用量，導致患者誤服、漏服、多服，從而導致用藥依從性差。

藥物劑型和規格:患者使用口服劑型的用藥依從性通常較注射劑型好;但住院患者注射劑型較口服劑型好，這與患者的被動接受治療有關[2]。對于視力差和手指靈活性減退的患者和高齡患者，藥物的劑型和規格可能成為影響患者依從性的重要因素。

藥品不良反應:治療肺結核多是聯合應用3 ～5 種藥物，各種抗結核藥均會產生不同程度的藥品不良反應，患者可能會因出現惡心、嘔吐、肝臟損害、周圍神經炎、藥物過敏等而自行減量、停藥，從而降低患者的用藥依從性。

2.3 經濟因素

經濟因素是影響肺結核患者用藥依從性不可忽視的因素。多數研究認為，收入水平和經濟狀況與結核病發病呈負相關[4]。結核病患者多為貧困人群，盡管國家對傳染性肺結核患者實行免費檢查和抗結核病藥物治療管理，但患者仍需承擔護肝藥物等輔助藥費、營養費、交通費等[5-6]。在我國一些經濟欠發達、基礎醫療衛生服務較差的地區，沉重的經濟壓力使患者的用藥依從性大大降低。

2.4 患者的心理因素

心理應激致精神緊張負性情緒的產生可降低機體抵抗力，是結核病發生、發展、惡化或復發誘因之一[7]。患者處于良好心理狀態時，能積極配合治療，用藥依從性較好;但當患者心理負擔過重或喪失治療信心時，依從性會有所下降[8]。由于患者對肺結核病的錯誤認知而過分擔心，產生焦慮抑郁甚至絕望的情緒，這使得患者產生消極的心理暗示，從而采取無所謂的態度，降低了用藥依從性。

3 藥師的干預策略

3.1 健康宣傳教育

開展健康教育，能從思想上鼓勵患者積極接受結核病的治療。藥師可充分利用院內壁報欄、宣傳畫冊、科普資料等方式廣泛宣傳結核病相關知識，使患者了解肺結核病是一種慢性傳染病。告知患者肺結核病是可防可治的疾病，鼓勵患者樹立信心、積極治療;告知患者肺結核病的治療原則是早期、聯合、適量、規律、全程用藥。早期是指確診后立即給予化學治療，千萬不要拖延。聯合是指同時采用多種抗結核藥物治療，目的是提高治愈率，降低復發率，降低毒性，防止耐藥性發生。規律是指患者要按醫囑要求規律服藥，不漏服，不停服。適量是指使用適當的劑量。全程是指完成規律的療程。告知患者有病應到正規醫療機構就診，克服就診盲目性。告知患者肺結核病的治療至少有超過6 個月的療程，只有通過對病情的定期復查，才能了解病情變化和藥品不良反應，及時調整治療方案，并對不良反應進行處理，提高肺結核患者的用藥依從性及臨床療效。

3.2 加強用藥指導

藥師自身應不斷完善知識結構，具備病理、生理、心理和臨床理論知識，積極收集藥學情報，在工作中有意識地給予肺結核患者更多的用藥指導，會大大提高患者的用藥依從性。患者取藥后，藥師要通俗、簡單、明了地講明肺結核強化治療期用什么藥物，繼續治療期用什么藥物，為何變更治療方案，輔助治療用藥理由及預防不良反應的藥物。藥師要耐心、細致地向患者說明用藥療程和各種藥物的用法、用量、用藥時間(飯前、飯后或睡前)和注意事項。對于老年患者或有耳聾、記憶力差的肺結核患者，要更有耐心，并分別在藥盒或藥袋上寫明，防止誤服或錯服，以減少不依從性用藥的發生。通過反復細致地介紹，讓患者真正理解為何服用這些藥物，讓患者知情、滿意和放心地用藥，確保患者早期、聯合、適量、規律、全程用藥。藥師應告訴患者抗肺結核病藥一般應空腹頓服，絕大部分患者服用抗結核藥可很好地耐受，但任何藥物都有一定的不良反應，抗結核藥物常見的不良反應有肝臟毒性、皮膚損害、胃腸道失調、神經系統病變、視覺改變、血液系統改變等，一旦出現，應及時告知醫生。

3.3 監測并防范不良反應

藥師應耐心向患者解釋抗結核藥由于用藥時間較長，對肝腎及造血功能影響較大及可能發生的不良反應。開展檢測患者抗結核藥乙酰化代謝水平，調整個人用藥劑量，有效地防范其不良反應。個別患者服用異煙肼可引起周圍神經炎、肝功能損害、過敏，如口周麻木、肝區疼痛、轉氨酶升高等不良反應。需定期檢查肝功能，至少3 個月1 次。若轉氨酶輕度升高，但無癥狀，可在護肝治療的同時繼續使用，若轉氨酶明顯升高，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹、黃疸等癥狀，則須停藥。若有四肢遠端麻木或灼燒感等神經癥狀出現，應加服維生素B6，每日30 ～60 mg 以改變癥狀;服用利福平期間，大小便、唾液、痰液、汗、淚等排泄物均可為橘紅色，告訴患者此為正常現象，以免引起恐懼。部分患者服用利福平也可發生肝功能異常，偶可見腎功能異常及血液系統改變，需定期復查。有肝膽疾病者禁用，服藥期間禁酒;服用乙胺丁醇劑量過大、時間過長，可引起視覺改變。服藥期間應每月檢查視敏度，包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應及時減量，一旦出現肢端麻木，可服用維生素B6改善癥狀;使用吡嗪酰胺可能引發關節痛、腫脹、運動受限等，應及時通知醫生;應用鏈霉素前應先做皮膚過敏試驗，陰性方可用藥，用藥過程中可能會出現過敏癥狀、肝腎毒性、耳鳴、重聽等。

3.4 重視對患者及其家屬的關懷，促進社會支持

社會支持影響慢性疾病患者的生命質量，提高社會支持力度是慢性病康復的重要途徑，社會支持主要包括患者家屬、鄰居、親友支持和醫患關系等。肺結核病的社會歧視現象是影響患者就診和用藥的重要因素之一，人們對肺結核患者采取的態度就是孤立、歧視、不與肺結核患者來往，甚至結了婚的都會離婚。肺結核患者由于“慢性”和“傳染性”的特點導致其在患病期間常表現為抑郁、焦慮、沮喪、絕望等，嚴重影響了疾病的治療和康復。藥師要主動與患者及其家屬溝通，進行面對面地交談，關心、理解、同情患者及其家屬。根據不同個性、不同心態、不同知識層次的患者及其家屬的心理特征，適當、適時地給予心理關懷，幫助患者及其家屬認識到肺結核是一種可以治愈的慢性病，只要積極配合，遵守化學治療方案，規律用藥，堅持全程用藥，就可戰勝疾病。幫助患者及其家屬解除對肺結核病的恐懼和憂慮感，使患者得到家庭和社會的支持，增強患者戰勝疾病的信心，從而提高患者用藥依從性。

4 結語

提高肺結核患者的用藥依從性，需要全社會的共同參與，這樣更有助于肺結核病控制策略的實施，以逐步達到控制肺結核病流行的目標。

[1] 酈桂青，高翠南，何慶秋. 肺結核患者治療依從性的研究進展[J]. 中國防癆雜志，2010，32(9):585 -587.

[2] 武謙虎. 影響結核患者用藥依從性的因素及干預對策[J]. 抗感染藥學，2008，5(1):56 -58.

[3] 張中銀，鄭德清，莊閃花. 我院流動人口結核病發病率特點及對防治結核病意義的分析[J]. 云南中醫藥雜志，2005，26(1):56 -58.

[4] 劉云霞，劉言訓，薛付忠. 結核病的生態學研究進展[J]. 中國防癆雜志，2011，33(1):66 -67.

[5] 劉劍君，玄鴻雁. 我國結核病的流行現狀和防治政策[J]. 預防醫學論壇，2006，12(5):638 -640.

[6] 王銀發，周成超，徐凌忠. 結核病患者服藥依從性的研究現狀[J]. 醫學與哲學，2008，29(10):54 -55.

[7] 秦興國. 社會支持對慢阻肺患者生命質量的影響[J]. 國外醫學:呼吸系統分冊，1998，18(1):39 -41.

[8] 丁玉峰，周文麗. 影響病人用藥依從性的社會心理因素探討[J]. 醫學與社會，2004，17(6):19 -20.