頭暈與眩暈在診斷中存在的問題

張 萍 冉東秀

（1.遼寧省興城市中醫醫院，125100；2.遼寧省葫蘆島市龍港區醫院）

·概述·

頭暈與眩暈在診斷中存在的問題

張 萍1冉東秀2

（1.遼寧省興城市中醫醫院，125100；2.遼寧省葫蘆島市龍港區醫院）

頭暈與眩暈是門診患者最常見的就診原因之一，如何正確診斷是臨床醫生所面臨的難題。本文總結分析頭暈與眩暈在診斷中存在的常見問題，如概念不清、詢問病史缺乏針對性、無必要的查體、無有效的輔助檢查、理論知識不足等，以供臨床醫師借鑒。

頭暈；眩暈；診斷

頭暈與眩暈是常見的臨床癥候，是最主要的門診就診原因之一。在基層醫院因頭暈和眩暈而漏診、誤診、長期不能正確診斷和治療的情況極為多見。筆者總結分析頭暈與眩暈在診斷中存在的常見問題。現報告如下。

1 概念不清

患者對頭暈與眩暈的描述往往模糊籠統，難以界定。受文化水平、地區方言和個體經驗不同的影響，患者經常答非所問或人云亦云，不會或不知道如何清楚描述自己的不適感覺。臨床醫生如不能耐心詳細詢問與嚴謹查體，而是簡單通過輔助檢查，如頭CT、磁共振(MRI)及頸椎X線、頸動脈、經顱彩色多普勒等，即診斷后循環缺血、頸椎病、眩暈癥等，不僅是浪費醫療資源，也會延誤診治，使患者長期處于痛苦之中。因此，醫生要明確概念，在問診時應用結構性問詢方式，并適當加以引導，盡可能獲得準確的癥狀描述，結合針對性的查體和輔助檢查，才能明確診斷。

頭暈是一組非特異性癥狀，是指自身不穩感，包括眩暈、暈厥前兆、失衡及頭重腳輕感。眩暈是相對特異性癥狀，指有周圍物體或自身明顯旋轉的運動錯覺或幻覺。眩暈和頭暈的發病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現。根據疾病發生的部位，眩暈分為周圍性和中樞性。頭暈既可以是上述疾病恢復期的表現，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周圍性眩暈占30%～50%，其中良性發作性位置性眩暈(BPPV)的發病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經炎；中樞性眩暈占20%～30%；精神疾病和全身疾病相關性頭暈分別占15%～50%和5%～30%；尚有15%～25%的眩暈原因不明[1]。

2 詢問病史缺乏針對性

正確的病史采集是臨床診斷的關鍵，通過問診可以鑒別90%患者的癥狀是特異性眩暈還是非特異性頭暈，也可以明確約70%～80%的眩暈患者[2]。

2.1 誘發因素 ①頭位變化，如良性發作性位置性眩暈、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈(MV)；站立位，如體位性低血壓等；視野內的物體運動，如前庭病變。②自發眩暈見于前庭神經元炎、卒中、腫瘤、梅尼埃病、多發性硬化。③上呼吸道感染后見于前庭神經元炎。④應激見于精神性和偏頭痛。⑤耳壓、外傷或持續用力后見于周圍淋巴漏。

2.2 發作持續時間 良性發作性位置性眩暈持續數秒，多≤1 min；梅尼埃病、短暫性腦缺血發作和偏頭痛相關眩暈多為數分鐘至數小時；前庭神經元炎和中樞性病變多持續數小時至數天；精神障礙者多持續數周至數月。

2.3 發作頻率 單次發作者多為前庭神經元炎或血管病，反復發作性眩暈應首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經系統其他表現的反復發作性眩暈應考慮為短暫性腦缺血發作；反復發作性位置性眩暈應首先考慮良性發作性位置性眩暈。

2.4 伴隨癥狀 ①伴局灶神經系統體征見于卒中、腫瘤和多發性硬化。②耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤、迷路炎、外淋巴瘺、耳硬化癥和自身免疫性內耳病。③畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛性眩暈。

2.5 其他 對于非特異性頭暈，必須特別注意患者的系統疾病史和精神狀態，如貧血、低血壓、低血糖、心臟病、高血壓、藥物、焦慮、抑郁等。

3 無有效的輔助檢查和必要的查體

3.1 針對性檢查 良性發作性位置性眩暈患者，進行Dix-Hallpike試驗即可明確診斷，耳石復位即可治愈。考慮前庭周圍性病變者，應針對性進行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者，則應進行神經影像學檢查。如果不能對各種頭暈、眩暈疾病和各項輔助檢查有充分的認識，不加選擇的全面檢查，不僅給患者帶來極大的經濟負擔，而且容易混淆診斷思路，導致誤診。

3.2 檢查設備有限、評判水平低 眼震電圖的檢查過程不夠規范，磁共振(MRI)檢查部位的針對性不強，經顱多普勒(TCD)、磁共振(MRI)、頸椎X線、頸動脈彩超操作和審閱水平參差不齊，也有的基層醫院設備有限，不能行Dix-Hallpike、眼震電圖、前庭功能和純音測定等檢查。故而輕易下結論，多出現漏診、誤診。

3.3 門診就診時間有限 醫生為了多接診患者，縮短患者在門診的就診時間，因此很多醫生忽略了查體，所以，應對所有患者進行必要的體格檢查，如生命體征、心臟、腦神經、共濟運動、深感覺、聽覺等。

4 理論知識不足

頭暈與眩暈涉及神經內科、耳鼻喉科、普通內科及精神科等多學科，很多醫生理論知識不足，不能及時正確診斷，甚至有些患者長期不能得到明確診斷。因此，臨床醫生一方面要對導致頭暈與眩暈的各種病因，尤其是常見病因，有充分、全面的認識，掌握相關查體，會正確評判各項輔助檢查，不斷學習和更新知識，并協同各科室及時給予明確診斷。另一方面，要實事求是，科學嚴謹。中老年人常見有頸椎退行性改變、頸動脈硬化和斑塊形成、白質病變或腔隙性腦梗死等，很多醫生據此來隨意診斷為頸性眩暈、后循環缺血；不認真了解精神障礙性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態，不耐心詳細詢問病史，卻開展頭顱CT、磁共振(MRI)或經顱多普勒超聲檢查，并以從癥治療。大部分僅僅是與頭暈和眩暈癥狀的“共存”現象，而不是其病因，導致長期誤診、誤治，增加了患者的痛苦和經濟負擔。所以，對頭暈癥狀的正確判定、對臨床表現特點的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握，以及對各種輔助檢查手段的正確運用，才能正確診斷[3]。

[1] 中華醫學會神經病學分會．眩暈診治專家共識[J]．中華神經科雜志，2010，43(5)：369-374．

[2] 王擁軍．神經內科學高級教程[M]．北京：人民軍醫出版社，2012：362-366．

[3] 李焰生．頭暈正確診斷的基礎來自于臨床基本功[J]．中華內科雜志，2009，48(8)：700-701．

1672-7185（2014）03-0032-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.017

2013-11-13）

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