中國香港基層衛生服務概況及對內地的借鑒和啟示

張 靜

2013年6月17日—7月12日，筆者參加了由國家衛生和計生委員會與香港醫院管理局(醫管局)、鄭裕彤基金會共同組織的第四屆“社區醫療新世界-全科/家庭醫學專業進修培訓班”，參觀考察了公立醫院、普通科門診和私家診所。與香港食物及衛生局官員、醫院管理人員、專家和全科醫生進行了廣泛的學習交流，零距離地感受了中國香港地區全科醫學發展、健康管理模式、醫院文化和人性化服務等方面的措施與成效，開闊了視野，拓寬了思路。

1 香港醫療衛生服務概況

香港特別行政區位于珠江口東側，與廣東省深圳市毗鄰，截止到2012年底人口約717.4萬，65歲以上人口所占比例為13.3%[1]。醫管局是香港的一個法定機構，主要負責管理所有公立醫院，下轄7個聯網，管轄41家公立醫院、47所專科門診及74所普通科門診。香港在醫療衛生方面的各項指標均較佳，衛生服務有以下幾個特點。

1.1 雙軌制的醫療制度，公立機構占主體 香港的醫療衛生體系是公立醫院和私立醫療機構并存，以公立為主導、私立為補充[2]。醫療系統提供三層服務：(1)基層醫療為普通科門診，患者必須持有普通科門診醫生的轉介，才能到公立醫院的專科就診，公立醫院和私立醫療機構在提供門診服務方面的市場份額比例是3∶7；(2)中層及第三層為專科門診、住院和康復治療，公立醫院提供了全部的康復治療、95%的專科門診和住院，余下的市場份額由私立醫療機構提供。所有公立醫院及基層醫療機構均由醫管局直接負責管理，私立醫療機構則由衛生署負責監管。

1.2 福利制的醫療保障，市民就醫獲補助 香港以高福利模式提供均等、價廉的全民醫療保障，沒有政府設立的醫療保險，只有商業醫療保險[3]。醫療政策的首要原則是“確保不會有市民因經濟拮據而得不到適當的醫療照顧”，因此在政府補貼就醫成本95%的情況下，市民只需付很少的錢就可以享受到很好的醫療服務。如在公立醫院急診室成本為990元/次，僅收費100元/次；急癥住院成本為4 680元/天，僅收費100元/天；普通科門診成本為380元/次，僅收費45元/次。此外，領取“綜合社會保障援助(cssa)”的人士可以申請豁免醫療費用。同時，為保障沒有領取cssa的低收入人士、長期患病及貧困年長患者，香港政府也制定了醫療費用減免機制，以減輕他們的經濟負擔。

1.3 增長制的財政投入，居民健康居前列 香港政府在醫療資源的投入和配置上發揮了主導作用，財政投入不斷加大，由2005—2006年的276億元持續增加至2009—2010年的330億元，平均每年增加4.9%；而在2013—2014年財政預算案中，用于醫療衛生服務的投入高達490億元，僅次于教育和社會福利[4]，使得香港市民獲得良好的健康保障。

目前，香港地區居民健康指標位居世界前列，嬰兒、孕產婦死亡率持續下降，2012年嬰兒死亡率為1.5‰，孕產婦死亡率為2.2/10萬。香港居民的平均壽命在亞洲與日本并列排名第一，居民平均期望壽命男性為80.6歲，女性為86.3歲[5]。

2 香港全科醫學特色

筆者對全科醫學的臨床觀摩主要在新界西聯網的屯門醫院、博愛醫院和仁愛社區醫療中心，三周的學習安排得非常緊湊、充實，學到了很多新的知識與理念，主要體會包括以下幾點。

2.1 有序的預約就診和全面的全科醫生診療 在香港，除了急癥和部分私立醫療機構不用預約外，在公立醫院看病是需要提前電話預約的，且每位患者均有自己的診療時間表，需在規定的時間內去醫院就診。因此，醫院四處沒有喧嘩和擁擠，一切都井然有序；而且患者必須經過全科醫學普通科首診，根據病情由初診醫生通過醫生工作站和轉診單清晰表述其轉診目的后才能持轉診單分流轉診到公立醫院或私立醫療機構的不同專科登記候診。

全科醫生在香港被稱作家庭醫生，是香港專科醫生的一個具體類型。家庭醫生接診的時候，非常重視患者的個人隱私，不僅表現在診療空間上對整個診療過程中個人隱私的保護，還表現在對患者醫療檔案的管理等方面。尊重患者的知情權，每一項處置或操作，不論大小，家庭醫生均細致入微地解釋，直到患者完全理解和接受；而且家庭醫生注重與患者的溝通技巧和診療技巧，運用生物-心理-社會三維醫學模式，探究患者的經歷以及患者背后的故事，給患者合作互動的機會，鼓勵患者表達自己的想法。盡管這些溝通互動會讓醫患耗費很多的時間，但他們并不急于做下一步工作，而是每一步都做到位，看似慢條斯理，實則有條不紊。正因如此，家庭醫生與患者間才有了非常親密、如同家人式的關系，提高了診療效率。

2.2 規范的慢病管理和高效的團隊合作 以糖尿病管理為例，在香港有10%的居民患有糖尿病，居香港死亡原因的第9位[6]，因此，做好糖尿病的教育和管理在慢性疾病的防治工作中發揮著重要作用。位于博愛醫院三樓的新界西糖尿病中心集科研、教學、治療、護理及咨詢為一體，在為患者提供全面、優質的醫療服務的基礎上，還開展了別具特色的糖尿病宣傳教育工作，設有預診登記室、患者候診室、護士教育室、集體授課室等，其主要提供糖尿病教育，進行糖尿病并發癥篩查及相關血液檢查，成立患者互助小組，對有并發癥的、高風險的、使用胰島素治療的患者進行一對一管理。

糖尿病管理中有一個多元化的跨學科專業團隊，包含家庭醫生、糖尿病專科護士、營養師、物理治療師、心理科醫生、社工、義工等。團隊定期舉行跨專業會議，成員間各司其職、分工合作，履行個人的專業角色。如糖尿病足預防、教育和治療主要由物理治療師負責，患者的飲食治療主要由營養師負責處方和教育；糖尿病專科護士對患者的日常起居、服藥、胰島素注射、血糖監測、跟蹤隨訪等方面進行一對一現場評估和輔導，與患者共同協商合適的個體化治療方案，并根據病情需要安排相關檢查或轉介給家庭醫生、心理咨詢師、物理治療師等。也正是這種貫穿患者診療過程中的團隊合作，使患者的參與意識、自我管理意識得到大幅增強，獲得了最大的收益，提高了生活質量[7]。不僅如此，醫護人員還通過多個學科之間的交流，拓展和提高自身的專業知識和業務技能，以更好地為患者服務。

2.3 持續的職業發展和活躍的學習氛圍 香港醫學教育的一個重要觀念是醫生應該是終身學習者，在醫學教育畢業之后還需要進行繼續醫學教育(CME)和繼續職業發展(CPD)，以保持其專業能力水平，這也是香港醫生人力素質培養的一個標志。以家庭醫生培養和成長為例，要成為一名家庭醫學專科醫生，首先需要接受5年的本科醫學教育；然后在醫院做實習醫師，擁有至少一年的臨床經驗后注冊，獲取醫生的行醫執照；此后在家庭醫學院的安排下，開始接受為期不少于6年的培訓，最初4年為基礎培訓，包括醫院內的內、外、婦、兒等專科的認可訓練和家庭醫學診所的專科訓練，其中培訓2年就有資格參加家庭醫學學院院士筆試，4年結束時即可以參加院士臨床技能考試；最后再接受2年的高級培訓后，參加院士終期專科考試(床旁臨床技能考核)，通過后成為香港家庭醫學學院院士(Fellowship of Family Medicine)，即家庭醫學專科醫生，幾年后則有資格晉升為副顧問醫生或顧問醫生。顧問醫生必須要掌握專科中大部分的技術，也可能兼顧一些行政管理的工作，但成為一名顧問醫生至少需要15年的時間。

香港的臨床教學活動非常系統而頻繁，屯門醫院的家庭醫學部每周二、四傍晚行2小時病案討論，每次兩個病例，均為家庭醫生親手經治，從就診、診斷、治療到隨訪過程資料均很詳盡，并用簡潔明了的方式顯示出來。每次的討論激烈又精彩，家庭醫生們群策群力列出十余條鑒別診斷，再根據病例的逐步揭示而一一排除。整個過程學術性強、信息量大，且這種教學模式還能培養年輕的家庭醫生快速成長，在臨床工作中獨當一面。

3 香港醫院的服務品質

香港醫院所倡導的高度人文關懷、正性工作環境及信息化技術、全方位的善終服務是香港品質醫療可持續發展的堅實基礎及保障。

3.1 舒適的就醫環境和別樣的人文情懷 香港醫院非常注重文化建設，認為醫院文化能幫助醫院樹立良好的社會形象，能吸引更多的患者就醫和更優秀的醫學人才來充實和優化員工隊伍。醫院的任何設施和制度均是從患者實際需要出發，處處體現以患者為中心的人文關懷。醫院功能分區標識大多采用主調色彩和多種清晰路標相結合的方式，墻壁色調打破常規白色調，按區域功能選擇淺藍、淺粉或淺綠等多種色調，院內的道路結構均體現無障礙設計理念；每個路口從地面、墻壁到樓梯間的各個方向均用不同顏色標志出不同科室的箭頭和路牌，作為交通路線的指南；每個診區免費提供各種各樣的健康宣傳冊，博愛醫院的門診大廳還展出員工的油畫、水墨畫和攝影展品，以借藝術之美陶冶心靈，降低患者候診時的焦慮情緒。診室內擺設簡樸、陳列有序，醫生與患者均是一對一服務，非常安靜，給患者營造出一種愜意和舒適的就診環境。

人文情懷不僅僅針對患者，醫院也給所有員工營造了溫馨和睦的大家庭氛圍。員工可以參加各種業務和科研培訓項目、激勵和幫助項目。科室每月舉行一次午餐例會，部門主管與員工共進午餐，給員工表達意見的機會；醫院創辦內部刊物，為各層管理者、員工、患者提供相互溝通的平臺，嘉許優秀員工(包括最基層的護士助理和工人)。為緩解員工的心理壓力，醫院專門開設“心靈綠洲”供員工傾訴，為員工減壓，不斷增強員工的責任心和歸屬感。屯門醫院對員工的獎勵除評優秀、獎奉獻之外，還認可踏實工作的員工，努力營造“臻善”的醫院文化，讓所有員工因身為屯門醫院的一員而自豪。

3.2 完善的信息網絡和前沿的醫療資訊 香港醫管局統領下的醫院信息化建設始終堅持“簡化流程、降低強度、便于管理”的基本原則，研發的臨床管理信息系統(CMS)覆蓋了所有聯網醫院。以香港居民身份證號碼作為患者管理的惟一識別標識，通過電子病歷系統實現治療記錄、用藥記錄、醫學影像等所有醫療信息的全港共享，每位醫生登陸自己的工號可以隨時隨地了解患者的所有診療信息；而且此方法大大提高了醫生的工作效率，看診一位患者一般僅需要7分鐘[8]。這里需要特別說明的是，內地關注的健康檔案和電子病歷在香港是兩個系統，香港醫管局使用的是電子病歷，但從2013年初開始逐步開發電子健康記錄互通系統(即電子健康檔案互通系統)，電子病歷是電子健康記錄的重要組成部分，目前已建立了連接所有公立醫院、部分私立醫療機構及私人診所的電子健康記錄互通平臺，可讓獲授權的醫療服務提供者適時互通參與患者的健康數據，以加強醫療服務的連貫性并促進不同醫療服務提供者之間的配合。同時，更加注重信息安全保護，醫療服務提供者必須獲得患者授權和在“患者正接受其護理”及“有需要知道”的原則下，才可讀取患者的電子健康記錄。此外，為給醫務人員提供量體而裁的臨床實證資訊，醫管局從2000年推出了“醫啟知”系統(e-Knowledge Gateway，eKG)，至今已鏈接了10 000多本全文電子刊物，如《新英格蘭》雜志、《柳葉刀》雜志等，醫務人員只要登錄CMS，點擊“醫啟知”電子醫學資料庫，就可以搜索醫管局及海外的臨床指引、文獻評讀主題、醫療科技評估及政府醫學文件等[9]，為循證醫學和臨床決策提供了極大的支持。

3.3 溫馨的寧養服務和獨特的癌癥關懷 香港的寧養服務體系完善、管理細致，與臨床腫瘤科結合形成緊密網絡，通過提供舒緩治療、病癥控制、情緒及心靈上的安撫和輔導，幫助患者正確面對疾病和死亡。屯門醫院的寧養病房布置得精致溫馨，家庭化。每間房間都配有電視、書籍、綠色植物，允許患者在床頭粘貼自己喜歡的畫、藝術品、宗教圖像等，天花板和走廊隨處可見色彩淡雅的圖畫，窗簾、床單色調柔和，而病床均是電動的，床墊是無壓力的，每個細微處均做到了科學與方便。寧養服務的成員均是受過專業培訓及考核的專業人員，由醫生、護士、社工、家屬、志愿者、營養師等人員共同參與，給患者提供心理、身體、社交等全面支持，讓患者在有限的時間里沒有遺憾。

在屯門醫院癌癥治療部附近有香港首家，也是目前全港惟一為末期癌癥患者設立的獨立慈善機構——銘琪癌癥關懷中心。其以協助患者緩解困惑和恐怖為服務宗旨。整個關懷中心的設計猶如中國式的庭院樓閣，很好地利用自然環境、陽光、色彩和藝術美感，營造出一個寧靜、人與大自然融合的空間。該慈善中心的癌癥支援專業人員免費向患者提供癌癥資訊、解釋病情、治療方法及可能出現的后果，并根據個人需要提供合適的活動，包括處理壓力、養生保健聚會、“同路人”交流溝通以及出游、插花、健康教育講座等娛樂社交活動，使患者在回歸社會、回歸家庭、回歸自然的氛圍中獲得專業心理輔導及患者彼此之間的情感支持。

4 借鑒與啟示

一個月的學習和生活實踐，讓筆者親身體驗和感受了一個與世界接軌的具有先進管理經驗和優良服務體系的醫療運作模式，全方位認識了一個中西方文化薈萃的美麗香港。盡管香港與內地經濟、社會、文化背景有很大不同，但其管理理念和實踐經驗對內地的醫療工作仍有重要啟示意義，有很多方面值得內地借鑒。

4.1 加快規范化的家庭醫生培養 香港家庭醫生的學歷教育和基礎培訓起點高，注重主動性的持續職業教育，保證了家庭醫生的能力和質量，且良好的職業操守和團隊協作精神，使醫患之間的互信程度非常高。家庭醫學專業化發展是一個循序漸進的過程，國內自《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》頒布后，一系列圍繞家庭醫生的改革措施正逐步向前推進，但內地多數家庭醫生是經過短時間的轉崗培訓而來，學歷高低不一，技術水平參差不齊，因此如何培養和管理具有中國特色的家庭醫生是一個值得深入思考的問題。筆者認為，可以借鑒香港家庭醫生成功的培訓經驗，走“量身定制”的家庭醫生培養之路：(1)為家庭醫生從頂層設計一套職業規劃，有其單獨的上升空間，持續的培養計劃和合理的激勵機制，讓其逐漸感受到職業帶來的成就和榮譽；(2)改變專科醫生培訓家庭醫生的方式，建立以全科師資為主導、專科師資協助的培訓模式；(3)改變“規范化培訓理論、臨床實踐、社區實踐”三階段脫節的階段性培訓方法，由全科師資全程帶教，在臨床實踐和社區體驗中灌輸全科醫學理論，促進學習的連續性[10]；(4)加強與國際接軌的“5+3”規范化培訓，注重培養社區家庭醫生的全科診療思路，建立一套科學合理的診療思維，推進社區首診、分級診療模式[11]。

4.2 探索特色化的慢病管理模式 香港政府科學有效的管理和廣泛普及的教育使慢性疾病預防和診治工作順利高效地開展，同時降低了醫療費用、積累了大量科學資源[12]。目前，我國內地慢性疾病管理也逐步得到重視，近幾年來也在積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的教育與防治工作，但是管理的可持續性還不夠系統和完善；很多慢性疾病患者的早期發現、后期管理還處于銜接理順階段；缺乏慢性疾病教育團隊；患者自我管理意識弱，醫患雙方溝通以及管理人員技術上的落差等導致很難達到預期的管理效果[13]。因此，要學習借鑒香港慢性疾病管理經驗，從實際出發，基于社區、重視團隊、強調個人責任，逐步建立一支緊密合作的慢性疾病教育和診治團隊；發揮護士、心理咨詢師、營養師、義工的作用，同時完善科學合理的管理制度；提高醫護人員本身的教育和診療水平[14]，并強化患者個人及家庭的主觀能動性，讓患者自己承擔維護健康的責任，使慢性疾病管理實現醫患互動，從而逐步探索出符合中國特色的慢性疾病健康管理模式。

4.3 推進標準化的衛生信息建設 香港的衛生信息化實現了醫療衛生服務整個環節中的協同和整合，其成功是政府頂層設計，醫管局統一部署，眾多信息技術人員、臨床醫護人員以及管理人員共同合作的結晶。而內地自新醫改實施以來，已把衛生信息化作為重要的技術支撐和手段，給予了人、財、物的大量投入，建立了覆蓋全人群的電子健康檔案和電子病歷數據庫。然而，與香港相比，內地的信息化發展還很不平衡，欠缺完整的長期規劃，信息孤島普遍存在，專業的衛生信息化機構和人才隊伍建設滯后于信息化發展需求等[15]，使內地的信息化存在極大的發展空間。因此，可借鑒學習香港醫管局的成功做法，遵循信息化的發展規律，循序漸進，按部就班，設定一些階段性目標，并逐步實現。就現階段而言，可以衛生部“3521工程”為載體，加速云計算、大數據、移動互聯網等技術的推廣應用[16]，培養既懂IT、又懂醫學以及衛生管理的復合型人才隊伍，建設標準統一的以個人健康檔案和電子病歷信息的采集、存儲、整合為基礎，能夠共享居民全生命周期內各種疾病與健康信息的區域衛生信息平臺，從而為區域內各類衛生機構加強醫療協同作用，提高醫療服務質量、優化醫療服務流程、輔助衛生管理決策提供支撐[17]。

4.4 開展本土化的臨終關懷模式 香港寧養服務以住院照護方式為主，家居探訪服務為輔。不管是在患病期間，還是在病逝之后，工作人員均能為患者及其家屬進行心理撫慰、死亡教育、社會支持等關懷救助安撫。內地寧養服務又稱為臨終關懷，自1988年成立第一家臨終關懷機構以來，發展較緩，面臨服務機構少、服務模式單一、醫保政策支持不足、社會工作者和志愿者不足等諸多問題[18]。近年來隨著我國人口老齡化的發展，特別是城市獨生子女的大量涌現，家庭養老、家庭照顧逐步向社會養老和社會照料過渡，臨終關懷的需求也越來越強烈。因此，有必要建立一套適合我國文化背景，與民眾需求密切相結合的臨終關懷模式，在醫院-社區-家庭多個層面對患者及家屬實施關懷照顧的服務方式。同時，加強臨終關懷相關教育，制定和完善相關法律，提升臨終關懷工作人員的專業水平，擴大民間團體、慈善機構和志愿者隊伍，不斷形成合力，建立起全面的臨終關懷，使民眾在生死品質上獲得極大提升。

4.5 推廣社團化的義工志愿服務 義工即義務工作者，義工服務遍布了香港地區的各行各業，也是醫院一道亮麗的風景線。大量的現場工作，包括輔導、宣傳、健康教育、場所干預等均是由義工完成，這解決了醫院人手少、工作量大、項目多而效率和質量又不高的矛盾。與香港相比，內地義工服務起步較晚，還處在一種尚未充分發育、亟待完善和提升的初期階段，如在醫療服務中，缺乏對志愿者的人身保障和激勵措施，缺乏系統性和有針對性的培訓，尚無志愿服務方面的全國性立法等[19]。以上均在一定程度上影響了義工參與志愿服務活動的初衷，挫傷了其積極性。因此，如何借鑒香港的成功經驗，盡快實現志愿服務由政府行政主導向社會自主發展的平穩轉變，加強義工組織在法律框架下的自身組織建設，是志愿者服務由初期邁向成熟的重要一步。只有在此基礎上，實現志愿者組織的社會自主運作，構建自主化社團，打造品牌化項目，才能保證義工志愿服務在醫療服務領域的健康可持續發展。

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