內鏡輔助下空腸營養管置入術在老年危重癥患者中的應用效果

黃曼玲，孫圣斌，范 彥，張 姮，王 萍，吳 杰

老年危重癥患者常不能自行進食，且營養儲備功能差，患病后所需恢復時間長，進行腸內營養(EN)常是其治療過程中的關鍵。相對于胃腸外營養(PN)而言，腸內營養更有利于患者腸道功能的恢復，并可預防腸道菌群移位。因此，現在越來越多的臨床醫師開始重視腸內營養的早期應用。但由于老年人基礎疾病較多，且病情發展變化快，能否順利置入營養管又成為進行腸內營養的關鍵。本院近年來對老年危重癥患者行內鏡輔助下空腸營養管置入術進行腸內營養，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年8月武漢市中心醫院ICU收治的老年危重癥患者100例，采用隨機數字表法分為EN組和PN組，每組50例。兩組患者的性別、平均年齡及病因比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 儀器與設備 鼻腸管(長130 cm，管徑3.33 mm)、加強型超滑導絲(長260 cm，直徑0.89 mm)、Olympus GIF2XQ260 型電子內鏡及Olympus FG242L鼠齒型異物鉗。

1.3 治療方法 PN組患者采用靜脈營養；EN組患者行內鏡輔助下空腸營養管置入術進行腸內營養，治療前與患者家屬交待置管必要性及風險，經談話及書面簽字確認后，由具有豐富經驗的醫護人員在心電監護下行內鏡輔助下空腸營養管置入術。兩組患者均連續治療14 d。

1.4 觀察指標 (1)治療前及治療后第7、14天血紅蛋白、血清清蛋白、前清蛋白水平；(2)治療前及治療后第7、14天體質量、血清CRP水平、氮平衡；(3)治療前及治療后第7、14天急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分；(4)并發癥情況。

2 結果

2.1 血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平 治療前兩組患者血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第7天兩組患者血紅蛋白、血清清蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，EN組患者前清蛋白水平高于PN組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后第14天EN組患者血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平高于PN組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 體質量、血清CRP水平、氮平衡 治療前兩組患者體質量、血清CRP水平、氮平衡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第7、14天EN組患者體質量、氮平衡高于PN組，血清CRP水平低于PN組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 APACHEⅡ評分 治療前及治療后第7天兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第14天EN組患者APACHEⅡ評分低于PN組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4 并發癥情況 PN組有6例(12%)患者發生靜脈炎；EN組在治療前期有4例(8%)患者出現腹脹，3例(6%)患者出現腹瀉，后經過調整輸入速度、濃度及溫度后均自行好轉。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

表2 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

表3 兩組患者治療前后體質量、血清CRP水平、氮平衡比較

注：與治療前比較，*P<0.05

Table4 Comparison of APACHE score between the two groups before and after treatment

組別例數 APACHEⅡ評分治療前 治療后第7天 治療后第14天PN組5016.8±5.514.6±3.9*13.2±3.4*EN組5017.0±5.813.1±3.4*11.3±2.6*t值-0.0991.4392.175P值 0.9210.1570.035

注：與治療前比較，*P<0.05；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ

3 討論

營養狀況迅速下降與營養不良(體質量丟失≥10%)是危重癥患者普遍存在的臨床現象，其發生率高于普通住院患者，并成為影響危重癥患者預后的獨立危險因素[1-2]。因此，營養支持現在已經被認為是ICU患者的基本治療。危重癥患者常處于高代謝、高分解狀態，尤其是老年危重癥患者，其營養儲備功能較差，當缺乏營養底物，細胞功能發生障礙時，更會加重器官功能衰竭。營養支持是老年危重癥患者順利度過危險期，維持機體重要器官功能，改善機體狀況的重要手段[3]。

腸外營養在臨床上應用最為廣泛，但長期腸外營養可引起膽汁淤積、肝損傷、醫源性腸饑餓綜合征及腸道菌群移位誘發的全身性嚴重感染和高血糖等。研究表明，腸內營養可預防腸外營養引起的肝損傷[4]。近年來，關于危重癥患者早期腸內營養(患病后或入住ICU后24～48 h內開始)可行性與效果的臨床研究較多，證實只要是患者腸功能狀態允許，特別是小腸運動、吸收、消化功能允許，是可以并應該盡早考慮給予腸內營養的[5-6]。隨著人們對營養支持及供給途徑的深入認識，營養支持已由腸外營養為主的營養供給方式轉變為通過鼻胃管、鼻空腸管或胃(腸)造口途徑的腸內營養支持為主，腸內營養較腸外營養更符合生理需求、費用低、安全性高[7]。只要患者胃腸道解剖結構與功能允許，并能安全使用，就應積極采用腸內營養。老年危重癥患者，特別是意識不清或采用機械通氣的患者常合并胃動力障礙(胃輕癱)，極易發生胃潴留而導致反流甚至誤吸，造成窒息或墜積性肺炎等。目前，置入空腸營養管的方法有很多，如盲視法、X線下輔助及胃鏡輔助置管法等，但盲視法置管成功率較低，而本研究納入的患者均為ICU危重癥患者，因此本研究采用床邊內鏡輔助下空腸營養管置入術進行腸內營養，避免了搬動患者及患者、醫護人員遭受放射線損傷。

本研究結果顯示，兩組患者在治療前均為負氮平衡，說明營養不良在老年危重癥患者中普遍存在，早期營養支持在老年危重癥患者的治療過程中至關重要[8]。治療后第7、14天EN組患者體質量、氮平衡高于PN組，血清CRP水平低于PN組；治療后第14天EN組患者血紅蛋白、血清清蛋白及前清蛋白水平高于PN組，APACHEⅡ評分低于PN組，表明EN組患者在治療后第7天負氮平衡即開始得到糾正，營養狀況及免疫力均有所提高。

國外臨床研究證實，腸內營養可改善重癥急性胰腺炎患者的營養狀況，保護腸黏膜屏障，降低因感染、菌血癥導致的病死率[9-10]。早期腸內營養不僅能使胃腸吻合口瘺患者的瘺口自行愈合，降低其病死率，還能有效治療手術后胃排空障礙，降低并發癥發生率[11-12]。本研究結果顯示，EN組由于置入的是空腸營養管，無一例患者發生誤吸，僅少數患者在治療早期出現腹脹、腹瀉等癥狀，經過調整輸入速度、濃度及溫度后均自行好轉，表明老年危重癥患者行內鏡輔助下空腸營養管置入術進行腸內營養安全可行。

總之，老年危重癥患者行內鏡輔助下空腸營養管置入術進行腸內營養安全有效，有助于改善患者營養狀況，提高免疫力，促進康復，值得臨床推廣應用。

本文提示：

采用內鏡輔助下空腸管置入術進行腸內營養具有創傷小、適應證廣、能有效改善老年危重癥患者營養狀況等優勢，有利于改善疾病嚴重程度，促進患者康復。因此只要患者胃腸道解剖結構與功能允許，則應早期行腸內營養支持，這對維持胃腸道功能、保護腸黏膜功能、提高機體免疫力、減少并發癥均非常重要。

1 Kyle UG，Pirlich M，Lochs H，et al.Increased length of hospital stay in under weight and overweight patients at hospital admission：a controlled population study[J].Clin Nutr，2005，24(1)：133-142.

2 Kreymann KG，Berger MM，Deutz NE，

et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition：intensive care[J].Clin Nutr，2006，25(2)：210-223.

3 Tavares de Araujo VM，Gomes PC，Caporossi C.Enteral nutrition in critical patients：should the administration be continuous or intermittent？[J].Nutr Hosp，2014，29(3):563-567.

4 Puder M，Valim C，Meisel JA，et al.Parenteral fish oil improves outcomes in patients with parenteral nutrition-associated liver injury[J].Ann Surg，2009，250(3)：395-402.

5 Martindale RG，McClave SA，Vanek VW，

et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition：Executive Summary[J].Critical Care Medicine，2009，37(5)：1757-1761.

6 Artinian V，Krayem H，DiGiovine B.Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients[J].Chest，2006，129(4)：960-967.

7 Bask WN.Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes[J].Nutr Clin Pract，2006，21(1)：40-55.

8 Jivnani S，Iyer S，Umakumar K，et al.Impact of enteral nutrition on nitrogen balance in patients of trauma[J].J Emerg Trauma Shock，2010，3(2):109-114.

9 Vaithiswaran V，Srinivasan K，Kadambari D.Effect of early enteral feeding after upper gastrointestinal surgery[J].Trop Gastroenterol，2008，29(2)：91-94.

10 Codner PA.Enteral nutrition in the critically ill patient[J].Surg Clin North Am，2012，92(6):1485-1501.

11 Jeejeebhoy KN.Enteral nutrition versus parenteral nutrition——the risk and benefits[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4(5)：260-265.

12 Abunnaja S，Cuviello A，Sanchez JA.Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period:state of the art[J].Nutrients，2013，5(2):608-623.