社區50歲以上人群眼病篩查必要性及方法探討

徐 青，韓 毳，侯寶杰，徐衛鴻，吳海洋

世界衛生組織(WHO)將常見致盲眼病分為可避免盲與不可避免盲，可避免盲又分為可治愈盲與可預防盲。可治愈盲如角膜病、白內障等，是可經過醫學干預被治愈的；可預防盲如青光眼、糖尿病視網膜病變等，如果及時發現、及時治療，是可以控制其進展的。目前，針對不可避免盲，人們無能為力，但對于可避免盲，由于種種原因也錯過了較多救治的機會。隨著我國城鎮化政策的逐步實施，如果能在城鎮社區對50歲以上人群進行常規眼病篩查，運用簡單的眼科檢查手段及時發現問題，并及時救治，從而實現真正意義上的防盲治盲。為此，研究者設計了此次篩查，以了解城市社區50歲以上居民的眼病情況，并探討對其篩查的必要性和應對措施。

1 對象與方法

1.1 篩查對象 2010年10月—2011年6月，對北京市萬壽路街道35個社區、田村街道12個社區的50歲以上人群進行眼病篩查。萬壽路街道以北京常住人口為主，田村街道以外來人口為主，共篩查3 742人(7 484眼)，其中男1 831人、女1 911人，年齡50～87歲，平均(62.1±8.5)歲。按街道和年齡對篩查人群進行分組：(1)按街道分為萬壽路街道組2 564人，其中男1 309人、女1 255人，年齡50～87歲，平均(62.5±8.8)歲；田村街道組1 178人，其中男522人、女656人，年齡50～81歲，平均(61.3±8.0)歲。兩街道組性別間差異有統計學意義(χ2=14.60，P<0.05)，年齡間差異無統計學意義(t=0.539，P>0.05)。(2)按年齡分為50～59歲組1 321例，其中男663例、女658例；60～69歲組1 308例，其中男698例、女610例；≥70歲組1 113例，其中男470例、女643例；3組性別間差異有統計學意義(χ2=31.13，P<0.01)。

1.2 篩查方法 提前1周由社區組織下發通知，采取自愿報名的形式，將前來篩查的符合條件的社區居民進行信息登記，并詢問其與眼科相關的病史及全身病史，然后對他們依次免費進行視力、裂隙燈及免散瞳眼底照相檢查。視力檢查使用Snellen視力表，記錄患者的日常生活視力；裂隙燈檢查由1名經驗豐富的高年眼科主治醫師完成，著重注意屈光間質情況及前房深度；免散瞳眼底照相檢查使用Canon CR-1 MARKⅡ型免散瞳數碼眼底相機，所拍攝的眼底照片由武警總醫院眼科專家逐一審閱，同時上傳同仁眼科研究所，對眼底照相結果進行閱片診斷，雙方結合下發診斷書，對需要進一步診斷治療者由武警總醫院免費復診。

1.3 篩查診斷標準 (1)白內障診斷標準[1-2]根據1982年WHO 與美國國家眼科研究所提出,即視力<0.7,晶體混濁,無其他導致視力下降的眼病。(2)青光眼可分為閉角型青光眼和開角型青光眼，可疑閉角型青光眼，以周邊前房深度<1/4作為篩查標準；可疑開角型青光眼，以杯盤比≥0.6和/或視盤線狀出血作為篩查標準[3]。(3)糖尿病視網膜病變，采用2002年10月國際糖尿病視網膜病變分型標準[4]。(4)年齡相關性黃斑變性，采用全國眼底病學組指定的標準[5]。(5)其他眼底病變，采用張承芬[6]的眼底病學。

日常生活視力測試采用2003年WHO公布的盲和低視力分類標準[7]，即受檢者有眼鏡,可戴眼鏡查視力(眼鏡可能合適,也可能不合適)；如果有眼鏡并不常在身邊或不常用或沒有眼鏡者，則檢查裸眼視力。

2 結果

2.1 盲及低視力情況 生活視力測試中，單眼視力<0.05(單眼盲)者97人(2.59%)，雙眼視力<0.05(雙眼盲)者23人(0.61%)；0.05≤單眼視力<0.3(單眼低視力)者367人(9.81%)，0.05≤雙眼視力<0.3(雙眼低視力)者167人(4.46%)。

2.2 篩查的主要眼科疾病

2.2.1 裂隙燈檢查 共篩查出白內障患者1 158人(30.95%)，需手術者86人(7.43%)；淺前房者554人(14.80%)，其中可疑閉角型青光眼者459人(82.85%)；翼狀胬肉者72人(1.92%)。

2.2.2 眼底照相 201眼(2.69%)未能拍照，984眼(13.15%)黃斑部模糊，多因為瞳孔小或屈光間質混濁所致。共篩查出視網膜動脈硬化者1 081人(28.89%)；可疑開角型青光眼者270人(7.22%)；糖尿病視網膜病變者65人(1.74%)；黃斑變性者193人(5.16%)；黃斑前膜者38人(1.02%)；黃斑孔/板層裂孔/假性黃斑裂孔者35人(0.94%)；視網膜靜脈阻塞者4人(0.11%)；視神經萎縮者5人(0.13%)；星狀玻璃體變性者26人(0.69%)；視網膜血管炎者15人(0.40%)；視盤血管瘤者1人(0.03%)。

2.3 不同年齡組4種主要致盲眼病檢出率比較 4種主要致盲眼病中白內障患者1 158人(30.95%)，可疑青光眼患者729人(19.48%)，黃斑部疾病者266人(7.11%)，糖尿病視網膜病變者65人(1.74%)。3個年齡組白內障、可疑青光眼、黃斑部疾病檢出率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而3組間糖尿病視網膜病變檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 不同年齡組4種主要致盲眼病檢出率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of four kinds of blindness detection rate in different age groups

組別例數白內障可疑青光眼黃斑部疾病糖尿病視網膜病變50～59歲組1321284(21.50) 199(15.06) 56(4.24) 22(1.67)60～69歲組1308414(31.65)* 257(19.65)* 92(7.03)* 26(1.99)≥70歲組1113460(41.33)*△273(24.53)*△118(10.60)*△17(1.53)χ2值111.6334.5337.050.81P值0.0000.0000.0000.668

注：與50～59歲組比較，*P<0.05；與60～69歲組比較，△P<0.05

2.4 兩街道組4種主要致盲眼病檢出率比較 4種主要致盲眼病在兩街道組發生情況不同，其中萬壽路街道組白內障、可疑青光眼的檢出率均低于田村街道組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩街道組黃斑部疾病、糖尿病視網膜病變的檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩街道組4種主要致盲眼病檢出率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of four kinds of blindness detection rate between the two street groups

組別例數白內障可疑青光眼黃斑部疾病糖尿病視網膜病變萬壽路街道組2564697(27.18)446(17.39)185(7.22)45(1.76)田村街道組1178461(39.13)283(24.02) 81(6.88) 20(1.70)χ2值53.93922.6120.1410.016P值0.0000.0000.7080.901

3 討論

3.1 篩查的主要眼病及必要性 此次篩查發現，城市主要致盲眼病依次為白內障(30.95%)、可疑青光眼(19.48%)、黃斑部疾病(7.11%)、糖尿病視網膜病變(1.74%)。雖然是在經濟及就醫條件良好的北京城區，仍有2.30%(86/3 742)的人需要手術，其中不乏有過熟期患者。對白內障的篩查診斷可通過裂隙燈及免散瞳眼底照相共同完成，徐亮等[8]曾單純使用免散瞳眼底照相對白內障進行篩查，亦可實現對白內障的診斷。在本次篩查中也進行了這方面的嘗試，結果發現如果排除了瞳孔及其他屈光間質因素，眼底相機對白內障的診斷會更加直接。

可疑青光眼的篩查可通過裂隙燈結合眼底照相完成，裂隙燈的檢查可判斷周邊前房深度，而通過眼底照相可判斷盤緣形態及杯盤比大小。本研究通過裂隙燈結合眼底照相共篩查可疑青光眼患者729人，其中淺前房患者554人，在醫院的復查中有2人正處于發作期，眼壓均>35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，遂行虹膜激光打孔將眼壓降至參考范圍(10～21 mm Hg)。我國是閉角型青光眼的高發國家，發病率為1.66%[9]，急性期患者發作時癥狀明顯，容易被發現，但慢性期患者及開角型患者，臨床癥狀隱匿，不易察覺，一旦發現常是晚期。美國Sommer等[10]發現，有半數以上青光眼是在普查中被發現的，因此篩查對慢性及開角型青光眼患者的診斷有重要意義，此次篩查出的可疑青光眼患者，通過進一步檢查確診64例。青光眼雖然是不可逆的，但是可以預防。因此，早預防、早治療是控制青光眼盲的關鍵。

糖尿病患者的眼底照相在糖尿病視網膜病變的診斷中更加有意義。有文獻報道，糖尿病視網膜病變通過篩查后的確診率為100%,糖尿病是目前發病率極高的一類全身性疾病，我國約有4 000萬患者，其中51.3%的患者會發展成糖尿病視網膜病變[11]。但基于對醫療知識的欠缺，很多患者對此一無所知，并且多因視力急劇下降、視物不見而到眼科就診，多數被確診為糖尿病視網膜病變晚期，已失去了最佳治療機會。糖尿病視網膜病變分為非增殖期和增殖期，患者在非增殖期臨床癥狀往往表現不明顯，一旦進入增殖期，各種嚴重并發癥便會隨之而來。因此，如果能在進入增殖期之前將患者篩查出來并予以干預，會阻止很多患者的病變進程，提高其生活質量。眼底照相的篩查手段簡單、方便，通過相片觀察眼底病變的表現也極為直觀、易于判斷，稍做培訓便可識別。通過定期眼底照相，可以非常方便的診斷、追蹤患者的病程，為及時治療提供依據。

老年性黃斑區的疾病在篩查中的診斷相對困難，老年人瞳孔往往較小，又有晶狀體渾濁遮擋，眼底照相時容易有暗影。但即使這樣，本次篩查中也發現了黃斑區異常表現患者266人，檢出率為7.11%(266/3 742)。

篩查使用的視力檢查是日常生活視力，符合WHO 2003年公布的盲和低視力分類標準[7]，日常生活視力更符合日常實際的生活情況。此次篩查結果顯示，日常生活視力測試雙眼盲者23人(0.61%)，單眼盲者97人(2.59%)，雙眼低視力者167人(4.46%)，單眼低視力者367人(9.81%)。盲與低視力患者的日常生活較為困難，但其中部分患者完全可以通過手術和低視力矯正(如屈光矯正、驗配助視器等)改善日常生活質量，這是我國近期防盲工作的又一重點所在，但對其的宣傳和普及任重而道遠。

在對兩個不同街道的篩查中發現，田村街道白內障、可疑青光眼檢出率高于萬壽路街道。這可能與兩街道居民的來源不同，即萬壽路街道以北京常住人口為主，就醫條件好，居民的文化素質較高；田村街道以外來人口為主，流動性大，居民文化程度不等有關。同時這也說明各類眼病的患病情況與居民對其認知程度和就醫條件有關。

3.2 篩查方法的探討 本次篩查的方法是專業人員攜帶專業的儀器深入社區進行篩查，保證了篩查的質量。但通常大醫院工作量大，人員緊張，很難保證有充足的人員和時間定期進行篩查。為達到篩查目的，可考慮用以下方法解決。(1)社區醫院組織定期的眼病篩查。社區醫院配備專業眼底相機，4種主要致盲眼病(白內障、青光眼、糖尿病視網膜病變、黃斑部疾病)，除閉角型青光眼早期外，其他均可在眼底照相有所表現。可由大醫院專業眼科醫生對社區醫生進行常見眼病診斷培訓，使社區醫生可以識別正常與異常情況。由此對所轄區居民進行定期的眼病篩查，特別是中老年人，每2～3年篩查1次，發現異常情況可及時推薦到大醫院就診。隨著我國城鎮化政策的逐步實施，越來越多的農民搬入城鎮社區，這種眼病篩查模式會更大的發揮其作用。(2)組建專業的網絡會診中心。社區與中心建立網絡傳輸系統，照片通過網絡系統傳入中心，經過專業人員閱片會診，篩查出有問題的患者，并可指定到相關醫院或專業就診。目前，北京市眼科研究所已在著力搭建這樣一個平臺，為各種眼科網絡會診服務。(3)由政府部門出面，組建一支眼病專業篩查隊伍，每年按照劃分好的區域，定時定點到各個社區，由社區統一組織進行篩查工作，每2～3年完成1個循環。(4)加強社區居民的宣教工作。定期舉辦眼保健知識講座，讓居民了解眼部常見疾病的表現及預防知識，及早發現問題，及早處理。

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