我國公立醫院推行國家基本藥物制度存在的問題與對策

高茜倩，陳玉文

(1. 沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016; 2. 中國人民解放軍總醫院藥品保障中心，北京 100853)

我國從1979 年開始在藥品管理中引入“基本藥物”的概念[1]。隨著醫藥衛生體制改革的深入，我國基本藥物制度目前已初步建立，對國家基本藥物的遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監測評價等不同環節建立了有效的管理制度，這些制度是具有法律強制意義的規范體系[2]。筆者通過分析我國基本藥物制度的推行現狀，查找我國公立醫院推行國家基本藥物制度存在的困難和問題，并借鑒國外經驗，提出了解決對策。

1 適時調整基本藥物目錄

1.1 調整基本藥物目錄

我國藥品總目錄約有3 萬種，基本藥物僅占1%左右，建議政府相關部門加強調研，增加常用基本藥物。如我國腫瘤患病死亡率位于各類疾病的首位，可增加一定數量的抗腫瘤藥作為基本藥物;我國兒童不合理用藥遠超成人，建議增加針對兒童的一級類別;一些慢性病、傳染病、常見病所使用的藥物也有待增加[3]。此外，基本藥物目錄3 年更新1 次，相對滯后于社會的發展，建議政府縮短更新時間為1 ～2 年，以應對用藥發展的需求[4]。

政府在制訂基本藥物目錄的過程中應充分考慮不同地區、不同居民對藥品的需求以及相關藥品生產商和流通商的意見，視具體情況在不同地區作出相應調整，使基本藥物更適宜大多數居民的用藥需求。基本藥物的使用應保障基層醫療機構在基本藥物上的優先配備權，盡量保障農村偏遠地區的用藥需求。

1.2 制訂國家疾病譜

我國目前尚未編訂官方、權威的國家疾病譜，而疾病譜是影響基本藥物目錄制訂，尤其是藥品類別選擇的重要因素。建議盡快組織相關人員，制訂權威、詳實的國家疾病譜，根據疾病譜確定基本藥物的類別及構成比，并根據疾病譜的變化，納入新的重點疾病用藥，去除非重點疾病的藥品類別，確保基本藥物目錄能保障國民最基本的衛生保健需求[5]。

1.3 建立基本藥物籌資賬戶

基本藥物籌資賬戶可以解決基本藥物目錄大小、基本藥物采購及使用等問題，即“帶款采購”，而非“帶量采購”，有助于抑制藥品價格的虛高。建議建立基本藥物籌資賬戶，做到“目錄與預算相結合、采購與資金相結合、用藥與付費分離”，即籌資賬戶的預算決定基本藥物目錄的大小，在目錄范圍內保證患者用藥免費[6]。

2 提高基本藥物的使用率

為保證基本藥物的有效實施，提高基本藥物的使用率，可采取以下措施:將基本藥物制度納入到醫護人員的定期培訓，使醫護人員對基本藥物目錄能夠熟知;將基本藥物的使用情況納入到執業醫師的績效考核，使基本藥物的使用能夠成為醫師開處方的基本依據;制訂以基本藥物為基本準則的處方指南，引導更多的醫師正確使用基本藥物。

3 加強政府對基本藥物的重視力度

3.1 加強政府的監督指導力度

政府在對基本藥物進行監管時要綜合利用經濟、行政和法律的手段來保障監督的力度，從基本藥物的公開招標、采購、流通、使用等加強監督，保證基本藥物的安全。各地方政府應積極配合監管部門的工作，禁止地方保護主義，對嚴重違反規定的給予相應的處罰，建立健全違規企業和相關人員的淘汰處罰機制[7]。

3.2 加大政府的補助力度

政府應加大對醫療機構的補助，落實衛生經濟政策，完善政府對基層醫療衛生機構的投入機制，保障其合法利益。建議上級財政部門設立國家基本藥物制度和綜合改革專項資金，采用以獎代補的方法對非財政轉移支付地區按目標考核補助[8]。同時，建議政府不斷嘗試多樣化的改革措施，完善公立醫院補償機制，從根本上解決公立醫院的補償難題。對于補償范圍，將政府財政投入主要用于公立醫院符合規劃的基本建設支出、大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼及承擔公共衛生服務的專項補助等，形成規范、合理的政府財政投入機制。改變目前財政按“人頭數或床位數”對公立醫院進行補償的模式。從以機構為對象轉變到以任務為對象，按公立醫院承擔任務的多少給予補償;從以補償人員經費為主轉變到以補償業務經費為主，按公立醫院完成的業務量進行補償。政府部門同時應向中標生產基本藥物的企業提供一定的補助，保證基本藥物以絕對低價進入到市場的同時，企業不會因沒有足夠的利潤而停止生產，從而保障藥品的供給。中央財政應加大對困難地區的專項支付力度，切實保障困難地區為居民提供基本醫療服務[9]。

提高醫生的收入水平，保證醫生的勞動報酬;更新崗位工資標準，將醫生的工資與基本藥物的科學、合理處方情況掛鉤;建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制。在設立激勵政策的同時，對處方點評時發現的隨意以非基本藥物替代基本藥物的行為給予相應的懲罰。

4 組織基本藥物宣傳活動

4.1 擴大群眾宣傳力度

政府可以綜合使用電視、廣播、網絡、報刊等媒體向居民傳遞相關信息，同時積極組織相關醫務人員深入社區、鄉鎮等進行基本藥物知識宣講活動，印發相應的手冊等宣傳物，加大輿論宣傳與教育引導工作力度，使公眾逐步了解實施國家基本藥物制度的目的、意義和好處，以獲取公眾支持。促進他們自覺購買基本藥物，監督基本藥物的使用，舉報違規現象[10]。

4.2 將高校教育作為主要宣傳陣地

建議完善涉及國家基本藥物制度介紹的相關教材，將藥事管理學作為醫藥院校的一門基礎課或醫學專業的選修課，因為大學生群體將來就是國家基本藥物制度的執行者和推行者。這對于國家基本藥物制度的實施與進一步完善意義重大。

4.3 增強在執業藥師群體中的宣傳力度

執業藥師和從業藥師是國家基本藥物制度的重要參與者與執行者，在基本藥物的遴選、監測評價、銷售及使用等環節擔當重大責任。應提高執業藥師的業務水平，進一步深化其對國家基本藥物制度的理解。

4.4 加強在執業醫師群體中的宣傳

醫師在基本藥物目錄制訂及臨床使用環節起著至關重要的作用。應加強國家基本藥物制度在執業醫師群體中的宣傳，鼓勵使用基本藥物，不僅要提高基本藥物在醫師處方中的比例，更要讓醫師從更深層次、更高位置去看待基本藥物的使用[11]。

5 采用法律手段保護基本藥物制度

基本藥物制度應加大法律建設力度，從法律的層面確定基本藥物制度的地位，減少在推行過程中遇到的阻力，使國家基本藥物制度的推行有法可依、違法必究。我國現有涉及藥品管理的法律法規主要有《藥品管理法》《藥品管理法實施條例》《執業醫師法》等，這些應當作為制訂國家基本藥物制度推行辦法的依據。另外，必須配套相關政策，以法律的形式規定各級醫療機構對基本藥物的使用及比例，規范醫務人員的用藥行為，實現法律層面上的定型化和具體化，保障基本藥物制度在推行過程中真正具有制約與導向的權威性。同時要從法律上規定相關人員的法律責任和義務，明確違反相關規定應受到的懲罰，保證基本藥物制度能更加有效地得到貫徹。立法過程中應充分收集醫療機構、醫務人員、患者等多方的意見，以保障法律維護廣大群眾基本利益的作用[12]。

6 建立全國統一的醫療機構藥品招標采購標準體系

建議由國家部委牽頭，綜合各方意見，制訂醫療機構藥品招標采購的全國標準，制訂統一、具體的招標采購細則和配套文件，各省可根據具體情況進行適當調整，細則中應包含價格、報價周期、配送周期、采購的品種和數量等內容。企業在知曉用量的情況下，根據利潤率進行報價，減少政府對市場的直接干預，使權力尋租、商業賄賂無生存空間。建議改變基本藥物招標采購現有的定價機制，不再以“價低”作為采購標準，綜合評價藥品質量、服務、價格和信譽等，對藥品實行梯度定價。合理的定價是基本藥物得以持續生產和流通的基礎[13]。

7 積極推進醫療保險制度建設

當前，各種醫療保險在解決群眾就醫方面起到了非常積極的作用，同時國家基本藥物制度對醫療保險制度也有促進作用。將基本藥物目錄納入醫療保險目錄，可抑制醫藥費用的過快增長，減輕財政、企業和居民個人的負擔。盡管新農合保險在解決門診就醫方面存在局限，但在解決看大病、慢性病方面仍然起到了積極作用。如美國沒有基本藥物制度，但有完善的醫療保險制度，可解決國民的看病問題。

8 打破公立醫院的雙向壟斷地位

建議政府出臺政策，鼓勵社會辦醫院，在醫療服務市場引入合理的競爭，打破公立醫院壟斷醫療市場的局面，形成多元化辦醫格局。探索“醫藥分開”，積極推進藥房改革，大力發展社會藥房，并對其進行相關資格認證與規范，逐漸實現由社會藥店承接醫療衛生機構藥房服務的轉變。

9 借鑒國外經驗規范醫師處方行為

國外規范醫師處方行為的方式對我國有很多值得借鑒之處。我國可采取總額預付、按人次或病種等付費方式，引導醫療衛生機構主動控制成本。可由醫保經辦機構與公立醫院共同確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，醫師會受經費約束在使用藥品上控制費用，傾向于開具價格低廉的基本藥物，利于基本藥物的優先選擇。可提高衛生領域的電子信息化程度，開發相關監控電子處方軟件，通過電子信息平臺提高對處方行為的監管[6]。臨床藥師不是簡單的藥物發放者，而是積極主動的醫療實踐參與者。美國、加拿大、英國等國家為使臨床藥師參與用藥決策，已賦予其一定限度的處方權[14]。我國可結合國情，賦予臨床藥師一定的處方否決權。臨床藥師應充分發揮自身優勢，審核處方的科學性和經濟性，將可以用而未使用基本藥物的處方反饋給醫師，保證基本藥物在臨床處方中的合理使用與優先選擇。

10 調整基本藥物的定價政策

建議我國建立一個獨立的非政府審核機構，明確規定其責任和權利，由藥學專家、經濟學專家和各利益集團成員組成。該機構從經濟學角度對藥品的臨床效果與成本進行全面分析，只有當某種藥品具有足夠的證據證明其療效、安全性和成本效果時才能納入基本藥物目錄。這樣可減少政府定價時信息不對稱及成本虛報的問題，從而制訂出合理的價格。

可建立政府定價的反饋監督機制，加強對企業生產成本真實性的審查，必要時對企業的產品成本進行嚴格審計，控制報批品種的成本虛高部分，壓縮不合理的利潤空間。物價部門應細化定價指標，在綜合分析的基礎上形成一套明晰、可操作的藥價核定方案，以進一步提高藥品定價的準確性、合理性和時效性。實施藥品價格聽證制度，組織藥學專家、經濟學專家和有一定藥學知識背景的消費者參與聽證，并在聽證之后給出建議，且由媒體公布聽證結果。同時，應完善政府補助，加強監督體系的建設。

11 加強基本藥物質量監管

應強化基本藥物生產的質量監管，規范基本藥物的委托生產。提高中藥基本藥物的質量可控性，加強供應商審計，盡快建立健全中成藥和中藥飲片的質量標準體系，完善相應的檢驗標準和炮制規范。加強基本藥物流通的質量監管，各省份應盡快出臺遴選基本藥物配送企業的統一規范，保證配送的暢通和安全。實施基本藥物的全品種電子監管，通過信息化監管手段來保障基本藥物質量的可追溯性，從而真正實現對基本藥物的全過程監管。加強基本藥物使用的質量監管，藥品監管部門應加強對基層醫療機構的監督檢查，對發現的醫療機構違法行為，應依據《藥品管理法》和相關法律法規予以處罰。此外，還可通過信息披露來實現對基本藥物的監管，通過健全和完善國家基本藥物藥品不良反應病例報告、調查、評價、處理工作程序和機制，及時公布基本藥物的藥品不良反應信息，保障用藥者的知情權和用藥安全[15]。

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