醫院藥房托管可行性分析與值得關注的問題

賀延新，劉素玲

(深圳平樂骨傷科醫院藥劑科，廣東 深圳 518000)

長期以來，我國公立醫院以供應藥品在醫藥公司供貨價格基礎上加成15% ～25%來補償和補充自身的運行和發展所需。近年來，廣大群眾對看病難、看病貴的現象反映強烈，醫療機構的藥品價格普遍高于市場價格，故醫院進行醫藥分開即藥房托管，一直為眾所關注。為此，國務院先后出臺《關于衛生改革與發展的決定》《關于城鎮醫藥衛生體制改革的意見》《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》等指導性政策文件，倡導藥品流通領域改革，醫藥分開，一些地方的探索方式主要有醫藥收支分開核算、剝離醫院門診藥房、藥房托管等方式。藥房托管是指醫院所有者通過合同的形式將醫院藥房交給具有經營管理能力并能承擔經營風險、責任和義務的，具有獨立法人資格的藥品經營企業進行有償經營，明晰醫院藥房所有者、經營者權利和義務的關系，使雙方均能獲得良好經濟效益和社會效益的一種藥品經營模式。

1 托管意義

1.1 有利于減少醫院運行成本

中國醫院協會會長曹榮桂在第十四屆中國醫院院長論壇上指出，全國90% 的縣級醫院負債經營，這些負債大部分要通過收取患者的醫療費用來償還，這直接推動了醫藥費用的過快上漲。2012 年，深圳市政府辦公廳發文([2012]40 號)要求全市公立醫院取消藥品加成。這樣一來，醫院藥房不會產生直接的經濟效益，已成為醫院行政運營的包袱。藥房托管后，藥品的貯存、配送，人員的工資福利由托管企業負責，醫院的行政支出將大大降低。醫院藥品采購供給則由藥事管理委員會根據藥品使用消耗編制藥品采購目錄，交由醫藥公司采購。醫院對藥房經營收益實行統一管理，按合同規定進行分配。

1.2 藥房管理更加規范

醫院與藥房的關系由運營者變為監督者[1]，為實現藥房的規范化經營開辟了道路。管理地位的改變，使得醫院管理者的管理思維發生了變化，對藥房管理的要求更加標準化和規范化，為降低藥價、減輕患者負擔、提高醫療質量創造了條件。

1.3 有利于降低患者的藥品支出費用

醫院實行藥房托管后，減少了藥品加成比例，使藥品的零售價格相對較低，有利于減輕患者的負擔。南京市衛生局對下轄部分推行藥房托管醫院的調查結果顯示，門診患者平均藥品費用下降20% ～30%，住院患者平均藥品支出下降約20%[2]。

1.4 可有效發揮醫院管理職能，促進合理用藥

實行藥房托管后，醫院不再直接插手藥品采購，醫藥經營公司負責藥品的采購配送，打破了醫藥不分的藥品流通模式和原有購銷利益格局，醫生失去了臨床促銷的影響，會更加合理地使用藥品。醫院可嚴格落實衛生部的有關規定，充分發揮醫院的管理職能，促使醫生合理用藥，降低患者的藥費支出，提高醫院的競爭力。隨著患者的增多，托管企業的收益也會增加，兩者相輔相成、相互得益。

2 可行性分析

2.1 國家政策支持

2000 年2 月，國務院8 部委聯合下文，明確指出:“解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算，照章納稅。”2002 年，9 部委下發的《關于完善“三項改革”試點工作的指導意見》提出，“允許探索以門診藥房與醫院脫離為原則的其他改革形式”，鼓勵藥房托管這一改革形式的探索。

2.2 多方利益得到保障

藥房托管經營模式對政府、醫療機構、醫藥流通企業和患者等不同主體都有一定的好處，在現階段具有非常強的可行性。

患者受益:托管的目的之一是降低藥價，緩解藥品價格虛高導致患者看病貴的問題[3]。某家醫院藥房實施托管后，藥品價格在國家最高零售價基礎上下降了10%，2005 年托管以來，最高讓利達50 萬元以上，一定程度上減輕了患者的就醫負擔[4]。

醫院受益:在保障藥品質量和供應及時的基礎上，保證醫院合理利潤不下降，確保藥房在軟、硬件建設和服務水平上有明顯提高。由于藥品的價格低廉、品種齊全、質量保證，且托管企業的服務到位，可明顯提升醫療機構的社會效益[5]。

托管企業受益:托管后，企業有“量”作后盾，可通過購銷環節的優化與合理競價等形式來降低成本，取得合理利潤。

2.3 促進藥房管理水平全面提高，保障患者用藥安全

藥房托管后，經營企業會按照《藥品經營企業質量管理規范》(GSP)的標準，嚴格執行醫院藥品的購進、入庫驗收、貯存與養護等環節的規范，添置設備，完善操作流程，使藥房經營效仿連鎖經營企業的質量管理模式，優化技術力量配置，改善服務設施，提高患者的滿意度，提供質優價廉的藥品，確保患者的用藥安全，全面提升管理水平。

3 值得關注之處

藥房托管就是把醫院的藥房采購權和管理權交給托管的藥品企業管理，其主要是所有權與經營權分離，所有權歸醫院，經營權、管理權交給托管企業，醫院藥房的產權不變，藥劑科的職能不變，藥房工作人員的身份不變。作為托管方的托管企業，希望利益最大化，而醫院則希望提高藥品質量、保障藥品供應、最大限度滿足臨床需求。醫院藥房托管后，應特別關注以下幾個問題。

保證藥品質量，防止藥價虛高:藥房托管后，托管企業根據自己的渠道選擇藥品，所有的藥品由一家公司采購供應，缺乏廠商、品種、價格的競爭，為了追求利益最大化，托管企業難免采購一些質量不高而價格比較低廉的藥品，爭取利益最大化。從表面上看，同一種藥品價格和以前相比有所降低，但若患者因服用質量不高的藥品則會延誤疾病的治療，甚至導致醫療事故，最終吃虧的還是患者和醫院[6]。故加強監督管理，保證藥品質量，是實現醫院藥房托管的首要條件，藥品質量的好壞直接影響患者的用藥安全。同時，藥劑科要密切關注藥房托管后藥品價格的走向，把托管前后的藥品價格進行比較，參考藥品招標采購的核定價格，防止藥房藥品價格的虛高，降低患者看病的成本。

保障臨床用藥，注重服務質量:藥房托管后，托管企業追求利益最大化，對利潤空間小的藥品供貨難免不及時和不連續，其中一些價值小、利潤低、用量較少的藥品和搶救用特殊藥品，很容易出現缺藥斷貨現象，無法滿足臨床需要，會引起各方面的矛盾，導致醫患糾紛等，從而影響醫院的社會效益。故保障臨床用藥，防止藥品短缺，是實現醫院藥房托管的前提。醫院應制訂符合本院用藥需求的用藥目錄交給托管方，以保證托管期間托管方能夠及時供應質優價廉的藥品。托管方不能及時供貨時，醫院有權根據實際需要自行采購保障臨床用藥。醫院藥房托管后，不僅要保證患者、醫院、托管企業等各方在經濟上實現“共贏”，更要提高醫院藥事服務水平[7]。因此，提高藥房管理水平，保證藥學服務質量，改善醫患關系等，仍然是醫院藥劑科及行政部門的主要工作。

完善監管機制，杜絕產生不當的新型醫藥關系:藥房托管后，醫院與托管企業的矛盾在于利益的分配，雙方都希望自己的利益最大化。醫院與售藥在形式上分離了，但藥品通過醫院銷售給患者的渠道沒有改變，只是從“醫藥代表-醫院-醫生”的模式轉變為“醫藥公司-醫生”或“醫藥公司-醫藥代表-醫生”的模式。如果藥房托管后，醫院行政部門監管不到位，醫生的“灰色收入”并不會因為因藥房托管而消失。藥房托管的目的是為醫藥分開鋪路，長期“以藥養醫”已經形成的體制慣性，藥房托管只能在一定程度上遏制醫務人員從業中的違法行為[8]。國家應出臺相關政策、法規，約束當前醫院藥房的托管模式，明晰雙方的權利與義務關系。醫院要加強監管力度，密切關注“新醫藥代表”的產生，要嚴格防止托管公司衍生為醫院的“新醫藥代表”;密切關注醫生“開大處方”的行為，加強對醫生處方的審核工作，防止不合理“大處方”，徹底切斷醫生處方量與醫生收入的關系，防止“穿新鞋走老路”。同時，托管企業要配合醫院依法行醫、廉潔行醫、合理用藥，嚴禁任何形式的藥品促銷活動，不得從事不正當的醫藥銷售活動。

醫藥衛生體制改革應建立在保證人民群眾能享受到基本衛生保健服務的基礎上。藥房托管在一些地區的成功推行經驗顯示，醫藥分開制度適合我國醫藥衛生體制改革與發展的思路，但必須進行創新和完善，繼續探索藥房托管模式的方式與方法，讓社會大眾積極參與建設和加強社會監督，將藥房托管模式的成效進一步穩定和鞏固下來，既要保障醫院的長遠發展，又要建立有利于醫藥生產企業和流通企業發展的合理機制，雙方密切配合，促進藥房托管模式健康發展。

[1] 王廷賢. 我國醫院藥房托管的可行性分析[J]. 中國醫藥指南，2012，10(9):599 -600.

[2] 宋大莉，陳 艷，王曉娟. 醫院藥房托管的利弊分析與展望[J]. 中國藥業，2009，18(16):4.

[3] 張晉萍，黃曉光. 社區衛生服務中心藥房托管前后經濟運行分析[J].中國藥業，2009，18(16):1 -2.

[4] 張 彤，王 萍，疏義杰，等. 我院藥房托管的實踐與體會[J]. 安徽醫藥，2012，16(2):260.

[5] 海旭光. 醫療機構藥房托管與藥品集中招標采購優缺點[J]. 中醫臨床研究，2010，2(18):107.

[6] 時友忠，李泰平. 泛談醫院藥房托管[J]. 藥學與臨床研究，2008，16(4):316.

[7] 林圣生，李海金. 醫院藥房托管之我見[J]. 衛生經濟研究，2013(6):15.

[8] 馮名海，儲文功，王大水，等. 醫院藥房托管利弊分析[J]. 藥學實踐雜志，2012，30(1):69.