抗腫瘤靜脈用藥處方審方對照單元的創建及應用分析

段利生

(云南省楚雄州人民醫院靜脈用藥調配中心，云南 楚雄 675000)

在美國University Illinois at Chicago 附屬醫院，藥師執行醫囑前需對處方進行審核，發現問題醫囑需調整合理后才執行[1]。筆者以我院靜脈用藥調配中心(PIVAS)的計算機處方審核為基礎，依據藥品說明書及相關文獻，創建并應用抗腫瘤靜脈用藥審方對照單元，效果明顯、現報道如下。

1 資料與方法

以藥品說明書、文獻及我院抗腫瘤靜脈用藥計算機處方審核實例為基礎創建審方對照單元。按照抗腫瘤藥物分類，以藥品名稱、溶劑、配置、輸注、注意事項等內容為主創建審方對照單元，觀察應用審方對照單元后的效果。

2 結果

2.1 作用于DNA 化學結構的藥物

多柔比星(阿霉素):每次常用60 ～75 mg/m2，用0.9% 氯化鈉注射液(NS)[2]30 mL 稀釋后緩慢靜脈注射。注意用藥1 ～2 d 可出現紅色尿，應監測心臟、肝腎功能。已證實單次給予本藥0.25 g和0.5 g 是致命的[2]。筆者2 次用5%葡萄糖注射液(GS)溶解本品，均產生渾濁。

表柔比星(表阿霉素):單用1 次60 ～90 mg/m2，每次劑量用NS 250 mL 溶解后靜脈滴注。注意應監測心臟功能，避光給藥。筆者用5% GS 溶解本品，產生渾濁。醫師聯用順鉑時，藥師應建議醫師在用本品前30 min 靜脈給予地塞米松，以避免惡心、嘔吐。文獻[2]報道，應避免表柔比星與地塞米松同時靜脈滴注。

吡柔比星:每次20 ～25 mg/m2，每周1 次;或每次40 ～50 mg/m2，4 周1 次，5% GS 溶解后靜脈或動脈注射等。注意用NS 為溶劑可出現沉淀，應避光給藥。

柔紅霉素:成人每次常用30 ～40 mg/m2，用NS 稀釋為2 ～5 g/L，緩慢靜脈注射。注意監測血常規及心臟、肝腎功能。國外有文獻報道，治療急性淋巴細胞白細胞誘導緩解時，第1 ～3 日靜脈給予柔紅霉素每日45 mg/m2，第1 ～22 日口服潑尼松1 日40 mg/m2(第22 ～29 日逐漸減量)[2]。

環磷酰胺:單獨應用成人1 次0.5 ～1 g/m2，聯合用藥1 次0.5 ～0.6 g/m2。NS 溶解后緩慢靜脈注射，靜脈滴注可減少不良反應[2]。注意現用現配。有文獻報道，本藥稀釋后不穩定，應2 ～3 h內使用。為防腎毒性，宜大量飲水，應用尿路保護劑美司鈉[2]。為防止患者出現尿酸性腎病，可補液、堿化尿液(因5% GS 含鹽酸，故禁止使用5% GS 溶解環磷酰胺)。

異環磷酰胺:每日1.2 ～2 g/m2，溶于0.9% NS 500 ～1 000 mL，靜脈滴注。注意現用現配，可同時使用美司鈉。

順鉑:溶劑選擇NS，不宜用其他溶劑，以防順鉑轉為反式順鉑和水解而失效。有文獻報道，順鉑在Cl-濃度高的條件下穩定[3]。每次輸注20 mg/m2，連用5 d;或每周期1 次，80 ～100 mg/m2，用NS 溶解后靜脈滴注。注意應避光給藥，用藥前后水化、利尿治療，監測聽力、神經功能、血細胞計數、血常規、肝腎功能。

卡鉑:每次0.3 ～0.4 g/m2，用5%GS 500 mL 溶解后靜脈滴注。注意避光給藥，監測聽力、神經功能、血細胞計數、血常規、肝腎功能。

奧沙利鉑:每次劑量不超200 mg/m2，用5% GS 500 mL 溶解后靜脈滴注2 h。注意禁用NS 作溶劑，與其他化療藥物最好間隔1 h 輸注，配置藥液禁止接觸鋁制品，避光給藥，監測聽力、神經功能、血細胞計數、肝腎功能，禁食冰冷食物。

絲裂霉素:成人每次6 ～20 mg，NS 溶解后靜脈、動脈或腔內注射。注意藥液漏于血管外可用1% 普魯卡因封閉。

2.2 影響核酸合成的藥物

阿糖胞苷:中劑量方案為0.5 ～1 g/m2用NS 溶解后靜脈滴注。注意定期查周圍血細胞和血小板計數、骨髓涂片和肝腎功能，堿化尿液，嚴防尿酸性腎病。

吉西他濱:成人每次1 g 溶于NS 250 mL 后靜脈滴注30 min以上。注意定期查肝、腎、骨髓功能，禁止駕駛或操作機器。

氟尿嘧啶:成人每日常用0.5 ～1 g 溶解于NS 250 ～500 mL緩慢靜脈滴注。注意用藥前、中、后每周檢查周圍血細胞計數，給藥前先靜脈滴注亞葉酸鈣300 mg。

甲氨蝶呤:如用大劑量療法，每次1 ～5 g/m2，用1 000 mL NS溶解后4 ～6 h 緩慢靜脈滴注。注意每日補液3 000 mL，用碳酸氫鈉堿化尿液，每日尿量大于2 000 mL，宜用藥后24 h 起每3 h 肌肉注射亞葉酸鈣12 mg，連用6 次。

培美曲塞:治惡性胸膜間皮瘤，第1 日0.5 g/m2，用NS 100 mL溶解后靜脈滴注15 min，30 min 后靜脈滴注75 mg/m2順鉑2 h，每21 日重復1 周期。注意補水，按醫囑口服地塞米松、葉酸，肌肉注射維生素B12，可減少不良反應。

2.3 作用于核酸轉錄的藥物

放線菌素D:成人每次0.2 ～0.4 mg，用注射用水溶解后緩慢靜脈注射。注意定期查周圍血細胞計數及肝腎功能，藥液漏到血管外可用1% 普魯卡因封閉。

平陽霉素:成人每次8 m，用10 mL NS 溶解后，加入250 mL NS 或5% GS 后靜脈滴注，每周2 ～3 次;或每周1 次，1 次16 mg，用NS 500 mL 溶解后靜脈滴注。注意用本品前口服地塞米松片，觀察患者是否過敏。

2.4 作用于拓撲異構酶的藥物

羥基喜樹堿:成人每次6 ～10 mg/m2，用NS 250 mL 溶解后靜脈滴注，也可膀胱灌注。注意用藥期間定期查腎、骨髓功能。

伊立替康:單藥治療350 mg/m2，每3 周1 次，用5% GS 溶解后靜脈滴注60 ～90 min。注意腸梗阻、嚴重骨髓功能不全、膽紅素超上限3 倍患者禁用。

2.5 作用于微管蛋白的藥物

依托泊苷:成人每日50 ～100 mg/m2，用NS 溶解后靜脈滴注30 min 以上。注意定期查周圍血細胞計數、肝腎功能，靜脈滴注時間小于30 min 可引起低血壓、喉痙攣等。

紫杉醇:成人單藥治療每次0.135 ～0.2 g/m2，每周1 次，用NS 或5% GS 250 mL 溶解后(質量濃度0.3 ～1 g /L)靜脈滴注3 h[2]。注意定期查白細胞和血小板計數、肝腎功能和心電圖，照醫囑口服地塞米松片，靜脈滴注開始每隔15 min 測血壓、心率和呼吸，須做好搶救過敏反應準備。

多西他賽:成人單藥治療每次0.1 g /m2，用專用溶劑溶解，再加入NS 或5% GS 稀釋至質量濃度小于0.74 g/L 緩慢(小于20 滴/分)靜脈滴注[2]。注意同紫杉醇，但如與順鉑聯用，則應先用多西他賽，以避免降低多西他賽的消除率;若與蒽環類(阿霉素、柔紅霉素等)聯用，則應先用蒽環類。用本品前1 日口服地塞米松片，連服5 日，每日16 mg。

高三尖杉酯堿:成人每日1 ～4 mg，用5% GS 500 mL 稀釋后靜脈滴注3 h 以上。注意密切監測心臟、腎功能、周圍血細胞計數。

長春瑞濱:成人單獨用藥30 mg /m2，聯合化學治療，每周25 mg/m2，用NS 50 mL 溶解后靜脈滴注10 min，隨后靜脈滴注NS 500 mL 沖洗靜脈。注意監測肝功能和周圍血細胞計數。

長春新堿:成人每次1 ～1.4 mg/m2，用NS 溶解后靜脈注射。注意藥液漏于血管外可用1% 普魯卡因局部封閉。

2.6 其他藥物

門冬酰胺酶:以急淋誘導為例，每日最大2 000 U/m2，常用NS稀釋后靜脈滴注30 min 以上。注意用本品前先做皮膚過敏試驗。

米托恩醌:成人常用10 mg/m2，溶于5% GS 100 mL 后靜脈滴注30 min。注意密切監測患者心臟毒性、周圍血細胞計數、肝腎功能、心電圖。

三氧化二砷(亞砷酸):10 mg 加入500 mL NS 或5% GS 靜脈滴注3 ～4 h。注意密切監測肝腎功能。

3 討論

在美國St.Vincent 醫院、美國UAB 大學West Hospital，有藥師審核處方，關注患者個體化用藥方案[4]。

在沒有審方模式前，筆者每次審核抗腫瘤靜脈用藥處方都要閱讀藥品說明書，審核速度較慢。2012 年1 月16 日至6 月9 日，抗腫瘤藥物審方對照單元應用前，審核配置1 000 袋抗腫瘤輸液，配置后產生渾濁無法應用的占0.40%(4 /1 000)。2012 年8 月9 日至2013 年6 月21 日審方對照單元應用后，藥師審核處方的2 000 袋抗腫瘤靜脈用藥經配置后無質量問題。說明審方對照單元具有指導藥師審核處方，并保障患者用藥安全和質量的作用。

總之，對抗腫瘤靜脈用藥處方溶劑、配置、輸注、劑量、注意事項等內容進行審核，可確?；颊哂盟幇踩?、有效、合理，對保障患者用藥安全有效、科學合理有積極作用。

[1] 李 菌. 美國臨床藥師專注臨床[N]. 中國醫藥報，2013-01-09(07).

[2] 衛生部合理用藥專家委員會. 中國醫師藥師臨床用藥指南[M]. 重慶:重慶出版社，2009:328 -438.

[3] 陳新謙，金有豫，湯 光. 新編藥物學[M]. 第16 版. 北京. 人民衛生出版社，2007:753.

[4] 李新月. 美國的臨床藥師與藥學服務[N]. 中國醫藥報，2009 -04 -28(B8).