《完善家庭醫生式服務模式工作方案》文件解讀

許峻峰

許峻峰.《完善家庭醫生式服務模式工作方案》文件解讀[J].中國全科醫學，2014，17(22)：2543-2545.[www.chinagp.net]

為貫徹落實《北京市人民政府辦公廳關于進一步推進基層醫療衛生機構綜合改革的若干意見》(京政辦發[2013]66號)精神，進一步完善家庭醫生式服務模式，使居民享受到更好的社區衛生服務，在總結區縣經驗基礎上，北京市衛生和計劃生育委員會研究制訂了《完善家庭醫生式服務模式工作方案》。為了加深大家對文件的理解，對文件進行以下解讀。

1 文件出臺的背景

為貫徹落實國務院新醫改精神，緊密圍繞“保基本、強基層、建機制”的工作要求，在北京市委、市政府的領導下，首都社區衛生服務充分將政府“以人為本”的執政理念與履行民生管理責任緊密聯系，于2010年北京市率先開展家庭醫生式服務。家庭醫生式服務是開展以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下社區衛生服務團隊與服務家庭簽訂協議并通過與居民建立相對穩定的服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務。服務流程是：選擇轄區社區衛生服務團隊→確定服務內容→雙方簽訂協議→團隊根據協議提供服務→接受監督考核。

2013年，十八屆三中全會談到醫療衛生改革時，提出一項任務：“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系”，要求基層醫療衛生機構要與居民開展簽約服務，這與家庭醫生式服務是一致的，也是家庭醫生式服務的服務內容之一。如果家庭醫生式服務原來是部門、行業、領域的一項工作，那么現在我們對家庭醫生式服務的認識要提高一個層次，國家提倡開展的契約式服務，在北京市的貫徹形式就是家庭醫生式服務，家庭醫生式服務是北京貫徹國家工作要求的一個具體措施。北京市開展社區衛生服務的惟一模式就是家庭醫生式服務模式，沒有其他模式，家庭醫生式服務與社區衛生服務機構中的公共衛生、基本醫療、慢病管理、健康檔案等其他工作不是并列關系，所有服務內容都是用家庭醫生式服務模式去實現的。形象地說，家庭醫生式服務模式是路，其他工作是在路上跑的車，所有的車都必須沿著這個路去跑才不會偏離方向。

2 文件題目的解讀

《完善家庭醫生式服務模式工作方案》是完善的第三版。在前期我們已經完善了兩次，第一次是總結西城區德勝社區衛生服務中心的服務模式，第二次是總結豐臺區方莊社區衛生服務中心的服務模式。家庭醫生式服務是在不斷完善過程中的，為了避免給大家造成誤解，這次文件的題目中不再沿用區域的名稱。也希望大家意識到，機構本身也應積極探索家庭醫生式服務模式，一個中心的服務模式也有可能上升到市級層面。

3 文件內容的解讀

3.1 前言 自家庭醫生式服務工作啟動以來，我們不斷完善服務模式。2012年曾在全市推廣了西城區經驗。此后，豐臺區在此基礎上，積極探索和創新，在全科診療工作中實施了一系列以方便簽約居民、提升服務質量、改善診療秩序、優化服務環境為主要內容的措施，豐富和完善了家庭醫生式服務模式，進一步將家庭醫生式服務落到實處，贏得了居民的信任，取得了良好效果。

文件的前言往往是容易被大家忽略的。在這個文件中，文件的主要想法在前言中都有所體現，主要是“方便簽約居民、提升服務質量、改善診療秩序、優化服務環境”這四句話。第一，方便簽約居民，而不是方便居民簽約，要體現出簽約與不簽約的不同。第二，提升服務質量。2006年社區門急診人次是600萬，2013年達到5 200萬，工作量每年上升10%～15%，人員增加僅為2%～5%，人員的增長量遠比工作量增長量要低。這里可能犧牲了社區工作人員的權益、居民的服務質量。所以我們要改變現狀，提升服務質量。第三，改善診療秩序。如果不加以管理，社區衛生服務機構也可能出現人滿為患、醫患矛盾沖突頻發的局面，現在我們需要未雨綢繆，與其到時候解決矛盾，不如現在先立規矩。第四，優化服務環境，主要是診療內部的環境。

3.2 工作原則和工作目標 工作原則：按照“注重內涵、因地制宜、鼓勵創新、務求實效”的工作原則，充分發揮機構的主動性，進一步完善家庭醫生式服務模式。如果用兩個字概括工作原則，一個字是“實”，一個字是“新”。“實”即注重內涵，不注重形式，對于形式不做要求，務求實效；“新”即因地制宜、鼓勵創新，大家可以用不同的方式去實現內涵和核心內容，鼓勵大家根據自己社區衛生服務中心的條件，創新形式，去實現文件中的工作目標。

工作目標：2014年底前，各區縣至少在50%的社區衛生服務中心按要求進一步完善家庭醫生式服務模式。

3.3 工作內容 此次完善家庭醫生式服務模式是在《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》和《關于推廣西城經驗深化全市家庭醫生式服務的通知》所規定模式基礎上，增加新的內涵，并形成了《北京市家庭醫生式服務模式(Ⅲ)》。《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》是2010年出臺的，主要有兩個內容：第一，簽約；第二，五項服務內容：健康狀況早了解、健康信息早知道、分類服務我主動、貼心服務我上門、慢病用藥可優惠。《關于推廣西城經驗深化全市家庭醫生式服務的通知》是2012年出臺的，主要是把健康管理的內容融入到家庭醫生式服務模式中去。此次新增內涵的主要內容是就診預約、醫患一對一接診和充分交流、引導簽約等內容，為居民提供方便、連續、綜合、舒心、放心服務。服務模式內涵的實現形式不做統一要求(如預約的形式是通過網絡還是電話、實現一對一接診是通過設施改造還是人員引導等)，但要達到規定的內涵要求。這次家庭醫生式服務模式涉及的就診預約、定向分診、診前服務、診療服務四個環節，都是在社區衛生服務機構內部全科診療過程中的。

3.3.1 就診預約 簽約醫生與居民實行預約就診。預約方式可以是簽約醫生在接診時或通過電話、短信等方式與居民預約就診時間，也可以是居民通過社區衛生服務中心預約電話或窗口與簽約醫生預約。我們對就診預約的形式不做統一要求，可以通過信息化的手段進行就診預約，甚至通過醫生手寫的紙條進行就診預約。就診預約的目的是減少醫患雙方的接診和就診的盲目性，減少居民候診時間，增強社區衛生人員工作的計劃性。如果不進行就診預約，患者就診時不知道是哪位醫生坐診，醫生也不知道就診高峰是什么時候。醫生除了8小時的坐診工作，可能還要出去開展健康教育、公共衛生等其他工作，可能有時候坐診一天也只接診了幾位患者。通過就診預約，可以減少醫患雙方就診的盲目性，增強社區衛生人員工作的計劃性。

3.3.2 定向分診 就診居民按照預約時間來社區衛生服務機構時，機構要直接將預約就診居民分診至其簽約醫生處進行候診。定向分診體現了方便簽約居民，簽約與不簽約是不同的。如果不進行定向分診，社區衛生服務機構可能與大醫院一樣，哪個醫生有時間患者就去看哪個醫生，只是患者數量不如大醫院多。通過就診預約和定向分診，簽約居民就可以知道什么時間可以看到自己的簽約醫生。定向分診的目的是建立和密切醫患之間固定的服務關系，便于為居民提供連續的社區衛生服務。提供連續的服務如何保證？如果每次居民都到同一名醫生處就診，就可以在一定程度上保證社區衛生服務的連續性，建立醫患之間固定的服務關系。

3.3.3 診前服務 充分利用居民候診時間，引導居民進行健康狀況自助監測或進行相關診療基本信息采集。為居民提供健康管理服務，開展家庭醫生式服務中的“健康狀況早了解”“健康信息早知道”“分類服務我主動”等適宜服務內容。診前服務把公共衛生服務、健康管理的內容嵌入到全科診療的程序中。以前傳統的流程是掛號、候診、看醫生、取藥；全科診療和傳統診療的區別是：患者掛號后、看醫生之前，在候診期間還有工作要做，這就是與大醫院的不同，我們是健康管理，而不是疾病管理，在診前要開展一些工作。為此我們給社區衛生服務機構配置了健康自助檢測設備，配置這個設備是為了配合家庭醫生式服務模式的開展。這不是診斷設備，而是讓居民提高自我健康管理意識的一個措施，讓居民感受到社區衛生服務的方便性。診前服務的目的是體現社區衛生服務的健康管理職責而非僅診療行為，提高診療效率，提升健康管理效果。

3.3.4 診療服務 提供診療服務時，做到診室內醫生和就診居民“一對一”交流。怎樣才是“一對一”？理想的狀態是一個診室、一名醫生、一名患者。但鑒于各社區衛生服務中心的條件有所不同，除了理想的狀態，我們認可的范圍是：如果一個診室、兩名醫生、兩名患者，可以在中間拉個簾子，做到相對的隔離；如果一個診室，必須要放三四個診桌，一名醫生面對一名患者，我們也認可。目的是為醫生和就診居民營造舒心的診療氛圍，保護患者隱私。

開展門診接診服務時，要根據就診居民實際情況，按照技術操作規范提供診療服務，并保證時間能與就診居民進行充分交流。在這里保證時間有兩個前提：第一，要按照技術操作規范；第二，要進行充分的交流。通過以上措施，目的是保證診療質量，和諧醫患關系。如果我們做到了充分交流，醫患之間的矛盾或糾紛會大大減少。

當次診療結束時，要視情況與就診居民預約下一次復診時間，或提供轉診服務，同時及時完善健康檔案信息。在診療結束后，我們還有三項工作要做：第一，預約下一次復診時間；第二，轉診服務；第三，完善健康檔案信息。這也是社區衛生服務機構與大醫院的不同之處。患者信任醫生出于兩個方面：技術的信任和責任心的信任。我們這樣做的目的是讓就診居民感受到社區衛生人員對其健康的負責態度，從而使居民對社區衛生服務感到放心，增強居民對社區衛生服務的信任感。

對于沒有預約或簽約的隨機就診居民，我們不得拒絕診療。要積極宣傳、引導居民簽約和預約就診。

3.4 工作要求

3.4.1 提高認識，做好宣傳 完善家庭醫生式服務模式是實現“社區首診、分級診療、雙向轉診”的重要舉措。各區縣要強化社區衛生人員對家庭醫生式服務理念的理解，充分調動社區衛生人員參與完善家庭醫生式服務模式工作的積極性。加大對居民的宣傳力度，使居民了解、接受并逐步認同家庭醫生式服務模式，以引導居民合理利用醫療資源，營造有序就醫格局。

3.4.2 積極推進，鼓勵創新 各區縣要積極推進家庭醫生式服務模式完善工作，按時完成為實現該項工作目標所要求的任務。需要進一步強調的是，完善家庭醫生式服務模式的關鍵是體現內涵要求，具體實現形式方面可因地制宜，不搞一刀切。同時，工作中要結合實際，探索創新，繼續完善服務模式。對于區縣好的做法和經驗，我們將及時總結推廣。該項工作還將作為年度績效考核內容。