個案管理培訓對鄉村精神衛生服務能力的影響

姚豐菊，呂路線，秦志華，王志敏

中央支付地方重性精神疾病管理治療項目(“686”項目)的開展促進了我國精神衛生服務延伸至鄉村，但目前精神衛生資源分布不均勻，缺乏對初級衛生人員系統的精神衛生知識和技能的培訓[1]。鄉村醫生進行精神衛生的培訓多以傳統形式為主，與實際工作差距較大，影響基層精神衛生服務水平的提升。本研究初步探討個案管理培訓對鄉村精神衛生服務能力的影響，為社區康復工作提出對策和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 鄉村醫生 于2011年4月—2012年4月，采用簡單隨機抽樣法選取新鄉縣合河鄉、大召營鄉經過省級全科醫師培訓并取得全科醫師資格的41名鄉村醫生，該人群是鄉衛生院的骨干力量，其中男22名，女19名；年齡24～36歲，平均(29.3±6.0)歲；本科12名，大專29名。合河鄉、大召營鄉屬于“686”項目示范區，鄉村醫生接受重性精神疾病基本知識、心理衛生健康教育的相關培訓，3次/年，8學時/次，并參與疑似重性精神疾病患者日常篩查工作。采用隨機數字表法，將鄉村醫生分為研究組21名和對照組20名，其中研究組男11名，女10名；年齡25～36歲，平均(29.7±5.8)歲。對照組男11名，女9名；年齡24～36歲，平均(29.1±5.7)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義(χ2=0.006，t=0.010，P>0.05)。

1.1.2 患者 入選標準：符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)；病情處于緩解期，精神病性癥狀基本消失或部分存在；陽性和陰性癥狀評定量表(PANSS)評分≤40分；無重大軀體疾病。采用隨機抽樣法，選取新鄉縣合河鄉、大召營鄉衛生院隨訪管理的精神分裂癥患者82例，其中男41例，女41例；年齡22～57歲，平均(40.8±16.2)歲；服用抗精神病藥物氯氮平31例、利培酮51例。患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法，將患者分為研究組42例和對照組40例，其中研究組男22例，女20例；年齡22～57歲，平均(40.8±16.2)歲；病程5～13年，平均(8.9±4.1)年；未婚12例，已婚27例，離異3例；大專2例，高中19例，初中15例，小學及以下6例。對照組男19例，女21例；年齡22～57歲，平均(40.5±16.5)歲；病程5～12年，平均(8.5±3.5)年；未婚11例，已婚29例；大專1例，高中20例，初中13例，小學及以下6例。兩組患者性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度比較，差異均無統計學意義(χ2=0.006，t=0.022，t=0.031，χ2=0.005，χ2=0.005，P>0.05)。

1.1.3 患者家屬 每例患者由1～2名家屬照顧，共116名，其中男60名，女56名；年齡32～58歲，平均(35.4±3.0)歲。患者家屬根據患者分組情況相應的分為研究組和對照組，其中研究組56名，男30名，女26名；年齡32～58歲，平均(45.6±12.5)歲。對照組60名，其中男30名，女30名；年齡32～58歲，平均(45.1±12.9)歲。兩組患者家屬性別、年齡比較，差異均無統計學意義(χ2=0.007，t=0.023，P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鄉村醫生培訓 兩組均進行基本培訓，包括重性精神疾病案例分析、抗精神疾病藥物常見不良反應、精神衛生知識健康教育。研究組在此基礎上進行個案管理培訓，主要包括個案管理目的、功能、服務特點及個案管理模式。兩組培訓周期均為12周，1次/周，4學時/次，上半年、下半年各進行6周培訓。

1.2.2 患者干預 兩組患者仍維持原抗精神疾病藥物治療，并接受“686”項目的社區隨訪服務，鄉村醫生每3個月隨訪1次，評估病情，進行精神疾病健康教育。研究組在此基礎上由鄉村醫生負責制定個案管理計劃，每名醫生負責2～3例患者，實施為期1年的綜合干預，具體如下：(1)精神健康狀況認識；(2)應對壓力的方式；(3)個人對疾病的認識；(4)對復發早期征兆的了解；(5)工作、教育和休閑情況；(6)家庭對疾病的反應；(7)收入的合理支配能力；(8)治療藥物的管理；(9)有無危險行為。每3個月醫生與患者及家屬會面，了解患者對干預內容的認識，評定并調整個案管理策略。隨訪時做復發認定，根據患者癥狀是否波動、或原殘留癥狀是否加重需調整藥物或劑量等判斷。

1.2.3 患者家屬培訓 兩組患者家屬均參加“686”項目的家屬護理教育，主要培訓重性精神疾病常見癥狀、復發的早期征兆、影響預后的因素、抗精神疾病藥物常用不良反應及日常護理注意事項等。培訓教材使用國家重性精神疾病管理治療項目辦公室編寫的科普培訓教材。研究組患者家屬在此基礎上參與針對患者制定的個案管理計劃，主要配合醫生提供患者日常精神活動狀況并協助醫生進行康復及藥物管理，均培訓1年。

1.2.4 評定方法 (1)采取病例測驗問卷，評定醫生對精神疾病的識別能力，問卷由5個病例組成，依次為抑郁癥、陽性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥、陰性癥狀為主的精神分裂癥、強迫癥，村醫根據描述的病例給出診斷(是指僅指出精神疾病的名稱)、癥狀識別(是指是否能判斷患者某種表現的正常與否)及治療建議等。由精神科主治醫師進行評定，因強迫癥不在重性精神疾病范圍，故僅測驗前4個病例[2]。(2)分別于干預前后對患者進行社會功能缺陷篩選量表(SDSS)評分，共10項，每項0～2分，0分為無缺陷，2分為嚴重的功能缺陷，分值越高表示社會功能缺陷越嚴重。(3)培訓后對患者家屬進行精神衛生與心理保健知識知曉率調查，采用精神衛生與心理保健知識問卷，包括精神健康常識、精神疾病病因、治療和預防方面以及精神衛生紀念日等基本知識，家屬需要對第1～16題的描述判斷正誤，第17～20題要求其寫出具體的精神衛生紀念日的日期。答對1題計1分，答錯不計分。得分越高，表示對精神衛生和心理保健知識的了解程度越高[2]。

2 結果

2.1 復發和再住院情況 隨訪結束時，研究組復發1例(2.4%)，系因經濟困難、情緒不穩定、不規律服藥所致；對照組復發3例(7.5%)，與監護人監護力度不夠有關，其中1例(2.5%)住院。研究組復發率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.046，P<0.05)。

2.2 兩組村醫對精神疾病的識別能力 研究組診斷陽性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥及陰性癥狀為主的精神分裂癥正確率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組對陽性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥及陰性癥狀為主的精神分裂癥的癥狀識別率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組提出的陽性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥及陰性癥狀為主的精神分裂癥治療建議正確率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 干預前后兩組患者SDSS評分比較 干預前，兩組職業工作、婚姻職能、父母職能、社會退縮、家庭外活動、家庭內活動、家庭職能、自理能力、興趣和關心、責任和計劃評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，研究組職業工作、家庭內活動、自理能力、興趣和關心評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組鄉村醫生對精神疾病的識別能力比較〔n(%)〕

表2 兩組患者干預前后SDSS評分比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05；與干預前比較，△P<0.05；SDSS=社會功能缺陷篩選量表

2.4 SDSS評分相關因素單因素分析 將性別、年齡、文化程度等進行SDSS評分相關因素單因素分析，結果顯示，不同性別患者SDSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；不同文化程度和不同年齡患者SDSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5 兩組患者家屬精神衛生與心理保健知識知曉率比較 對照組患者家屬精神衛生基本知識回答正確率為38.3%(23/60)，精神衛生紀念日回答正確率為8.3%(5/60)；研究組患者家屬精神衛生基本知識回答正確率為76.8%(43/56)，精神衛生紀念日回答正確率為17.8%(10/56)。研究組患者家屬精神衛生基本知識和精神衛生紀念日回答正確率均高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.328、4.124，P<0.05，見表4)。

Table3 Univariate analysis on influencing factors for SDSS score in patients with schizophrenia

例數SDSS評分檢驗統計量值P值性別0.4480.654 男4114.07±2.14 女4114.14±2.27文化程度3.310*0.001 大專315.87±1.98 高中3915.16±2.75 初中2814.18±2.47 小學及以下1213.74±2.18年齡(歲)2.2360.028 22～403515.75±2.22 41～574713.24±2.85

注：*為F值，余檢驗統計量值為t值

3 討論

WHO報告指出，精神衛生服務體系中初級衛生保健者以精神障礙的識別為工作基礎[3]。基層衛生人員處理自殺、暴力、藥物嚴重不良反應的能力體現精神衛生服務水平[4]。河南省從事社區衛生服務工作的人員職稱、學歷層次較低[5]，在重性精神疾病的社區管理隨訪時難以準確把握精神疾病患者的病情變化及進行心理危機干預。而目前的經濟刺激精神病院有較高的住院率，進而缺乏相應的措施鼓勵基于社區的高質量的門診精神衛生服務。本研究著手與鄉村醫生工作關系密切、實用性、操作性強的內容進行培訓，提高醫生培訓意愿、增強培訓效果，以促進精神疾病的二級預防，節約醫療資源及提高患者的生活質量[6]。本研究結果顯示，經過個案管理模式培訓的醫生在制定、調整個案管理計劃過程中，能及時意識到患者癥狀變化、藥物不良反應對其影響，對陰性癥狀為主的精神分裂癥診斷正確率亦高于對照組，醫生對精神疾病的辨識能力提高，掌握更多指導患者正規治療和康復的知識和技巧，對重性精神疾病患者的管理和服務能力增強，社區個案管理制度是控制和預防精神疾病復發的有效措施，對探索符合我國國情的精神疾病社區-醫院一體化防治模式具有重要意義[7]。

表4 兩組患者家屬精神衛生與心理保健知識知曉率比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of the knowing rates of mental health and mental health care knowledge between the two groups of patients′ family members

問題研究組(n=56)對照組(n=60)精神衛生基本知識 心理健康是健康的一個組成部分36(64.3)25(41.7) 精神疾病就是思想上出了問題30(53.6)19(31.7) 很多人都可能存在心理問題,但自己可能意識不到50(89.2)51(85.0) 精神疾病都是因為受了刺激38(67.9)18(30.0) 心理健康的主要內容包括智力正常,情緒穩定,心情愉快,人際關系融洽,適應能力良好等49(87.5)35(58.3) 絕大多數精神疾病是治不好的20(35.7)15(25.0) 懷疑有心理問題或精神疾病就要去找心理醫生或者精神科醫生32(57.1)29(48.3) 幾乎任何年齡階段的人都有可能出現心理問題48(85.7)41(68.3) 精神疾病和心理問題是沒有辦法預防的24(42.9)9(31.7) 即使確診為嚴重精神疾病,如精神分裂癥,吃一段時間藥就可以了,沒有必要長期不間斷地服藥53(94.6)23(38.3) 樂觀開朗的生活態度、良好的人際關系和健康的生活習慣有助于我們保持心理健康56(100.0)60(100.0) 家族中有精神疾病的人,出現心理問題和精神疾病的可能性比一般人更大52(92.9)48(80.0) 青少年的心理問題不會影響其學習成績56(100.0)43(71.6) 中老年人出現心理問題和精神疾病的可能性很小38(67.9)27(45.0) 有些人的性格不好,比較容易出現心理問題50(89.3)51(85.0) 心理壓力大,或者遇到重大的事件(如親人去世),就容易誘發心理問題和精神障礙54(96.4)52(86.7)精神衛生紀念日 你知道/聽說過世界精神衛生日嗎13(23.2)8(13.3) 你知道/聽說過世界禁毒日嗎9(16.1)5(16.7) 你知道/聽說過世界自殺預防日嗎2(3.6)1(3.3) 你知道/聽說過世界睡眠日嗎1(1.8)1(1.7)

以患者為中心的綜合和協調服務的個案管理，在精神分裂癥康復中具有促進作用[8]。個案管理綜合性干預的遠期療效優于單用藥物組[9-10]。針對社區慢性精神分裂癥患者開展綜合性干預，讓患者在堅持藥物治療的同時參加個案管理訓練，注重個人的優勢而非病態，淡化問題，帶動患者積極投入到康復過程中，有助于改善精神癥狀，減少復發率[11-12]，增強其社會適應性，提高生活質量與獨立生活技能。制定合理的個性化康復計劃，對培養其職業工作能力、與人相處技巧和參與家庭生活等方面具有促進作用。

Vezzoli等[13]研究表明，對精神疾病知識掌握的多少與正確對待精神疾病兩者之間存在正向關聯。社區康復是將患者及其家庭和社區視為整體[7]。患者家屬在參與個案管理計劃中，了解了更多的精神疾病知識和護理方法，并積累了與其他患者家屬交流發病、治療、恢復等各階段的護理經驗，彼此支持，重建并鞏固對患者康復的信心。患者家屬及普通人群的精神衛生素養的高低間接地反映人群對精神衛生服務的需要程度[4]。

精神衛生服務本身也是有效的宣傳[14]，在精神衛生工作中與重性精神疾病患者及其家庭建立平等的合作關系，對提升地區間精神衛生服務水平具有推動作用。本研究患者家屬年齡偏大，文化程度偏低，對精神衛生與心理保健知識知曉率有一定影響。下一步筆者將擴大樣本量，增加重性精神疾病患者青壯年家屬的測評。

1 肖水源.我國精神衛生服務面臨的重要挑戰[J].中國心理衛生雜志，2009，23(12)：844-847.

2 衛生部辦公廳關于印發精神衛生工作指標調查評估方案的通知[DB/OL].[2010-10-07].http：www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5888/201003/46198.htm.

3 World Health Organization.Improving health systems and services for mental health[R].Geneva：WHO，2009.

4 肖水源，劉飛躍.精神衛生服務評估的基本框架[J].中國心理衛生雜志，2010，24(12)：887-892.

5 趙志軍，劉何根，王瑩，等.河南省全科醫學培訓現狀調查[J].中國全科醫學，2010，13(25)：2784-2786，2789.

6 張柏芳，張柔玲.綜合醫院精神衛生知識講座前后精神科會診情況分析[J].現代醫學，2005，33(6)：401-402.

7 趙明，朱韶敏，張玲，等.精神分裂癥社區監管治療分析[J].中國康復理論與實踐雜志，2009，15(2):183-184.

8 孟建鳳，占建華，何國琪，等.全科醫療服務模式在精神分裂癥康復中的促進作用[J].實用醫學雜志，2010，26(1)：147-148.

9 周建芳，薛志強，張少平，等.精神分裂癥患者社區干預的效果評價[J].環境與職業醫學，2008，25(3)：275-277.

10 姚豐菊，呂路線，秦志華，等.個案管理對社區精神分裂癥患者的影響[J].實用醫學雜志，2011，27(19)：3529-3531.

11 馬勝民，翁永振,盧苓,等.醫院內職業康復對精神癥狀的影響[J].臨床精神醫學雜志,2001，11(4):205 -206.

12 鄭宏,陳思路,牛昕,等.社區綜合服務團隊對精神分裂癥患者家庭的干預效果分析[J].中國全科醫學,2013,16(1)：90.

13 Vezzoli R，Archiati L，Buizza C，et al.Attitude towards psychiatric patients：A pilot study in a northern Italian town[J].Eur Psychiatry，2001，16(8)：451-458.

14 王久英，唐利榮，張娜，等.重性精神障礙患者對社區精神衛生服務的認知和需求研究[J].中國全科醫學，2012，15(12)：4089.