鄉村一體化制度下基層醫療機構藥品使用現狀分析

孫寂晗，張相蘇，張合華，趙玉虹

農村衛生工作是我國衛生工作的重點，改革開放以來，在中央及各級政府的關懷和指導下，我國農村衛生事業有了長足的發展。2002年10月，中共中央國務院《關于加強農村衛生工作的決定》中明確提出進行鄉村衛生服務一體化管理[1]。通過實行一體化管理，合理規劃和配置衛生資源，提高服務能力，滿足廣大農村居民的醫療衛生需求。2009年8月，新版《國家基本藥物目錄》正式頒布，新目錄中化學藥品和生物制品主要依據臨床藥理學分類，共 205個品種，中成藥主要依據功能分類，共 102個品種[2]。8月18日《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的發布，標志著我國國家基本藥物制度的正式實施[3]。這些制度的實施從一定程度上保證了居民健康，促進了農村經濟的發展與社會進步，但從總體來看，農村醫療衛生在機構建設、人員隊伍等諸多方面依然存在不足，特別是藥品的配備與使用方面還存在很多問題，迫切需要加大力度改革。本研究通過調研遼寧省和河北省鄉村一體化制度下鎮村醫療機構及縣級醫療機構的藥品配備與使用現狀，總結兩省基層醫療機構在藥品使用(特別是基本藥物使用)方面存在的問題，為完善基層醫療機構藥品配備使用提供相關政策與措施建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于遼寧省和河北省基本藥物制度實施較早、覆蓋面較廣的4個縣，采用簡單隨機抽樣法，隨機選取其中3家衛生局、2家縣醫院、4家鄉鎮衛生院及2家村衛生室(將每鎮所有村衛生室合并為一家醫療機構)的相關政策文件以及每家醫療機構2010—2012年藥品配備與使用的詳細數據。該數據內容包括每年醫療機構使用藥品的通用名、劑型、規格、采購價格、采購量、零售價格、銷售量、是否為基本藥物等。訪談對象為這11家醫療衛生機構的衛生行政部門人員、主管醫療院長、主管藥品采購院長、藥劑科、財務科及各科室主任、醫師、藥師共約60人。

1.2 研究方法 采用文獻研究、現場調研、專家咨詢、歸納比較研究(統計學分析和比較研究)等定性與定量相結合的方法進行研究。

1.3 統計學方法 定量資料使用SPSS 7.0統計軟件，篩選合格數據，采用雙人錄入方式建立數據庫并進行統計描述分析，分析內容包括藥品年均銷售量、年均銷售額、常用劑型等。定性資料通過反復閱讀收集到的書面資料及半結構化訪談錄音資料，篩選出重點，為后續研究做準備。

2 結果

2.1 兩省基本藥物制度實施進展 河北省縣級醫療機構目前尚未實施基本藥物制度。2010年4月起，該省在30%的政府辦鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構實施國家基本藥物制度，此后，該項制度在全省范圍內逐步推行，到2012年底，全省所有鎮村醫療機構全部實行基本藥物制度。遼寧省縣級醫療機構已于2010—2013年逐步實行中心醫院的基本藥物制度改革試點工作。2010年4月，全省4市579個社區衛生服務機構(含非政府辦237個)、289個鄉鎮衛生院(含非政府辦27個)和12個村衛生室率先啟動實施國家基本藥物制度，到2013年初，全省鎮村醫療機構全部納入基本藥物制度的實施范圍。

2.2 基層醫療機構總體藥品配備使用情況 根據獲得的8家基層醫療機構的藥品購銷情況，縣級醫療機構基本藥物的使用率為36.8%，鄉鎮衛生院、村衛生室基本藥物的使用率分別為89.8%和89.2%。調研對象普遍認為，基本藥物目錄中常用藥品少(特別是糖尿病類藥物)、低價位藥品少、知名藥品少，有些禁止在衛生院及衛生室使用的藥品(如化療類藥品)也占用在基本藥物目錄品種里，導致可供選擇及使用的基本藥物少。縣、鄉、村三級醫療機構基本藥物銷售額占總體比例分別為31.0%、89.0%及92.0%。目前只有縣級醫療機構存在藥品加價率，縣級醫療機構藥品的年均利潤約占總銷售額的25.3%，各院間加價標準未統一，調研對象普遍認為藥品加價率的差異與縣級醫療機構藥品加價率未制定統一標準關系密切，例如：遼寧省某縣中心醫院，西藥加成15%，草藥加成20%；河北省某縣中心醫院藥品全部加成15%，見表1。

2.3 基層醫療機構不同劑型藥品配備使用情況 縣級醫療機構銷售品種數最多的劑型依次為方劑、注射劑、片劑，鄉鎮衛生院銷售品種數最多的劑型依次為片劑、注射劑、方劑，村衛生室銷售品種數最多的劑型依次為片劑、注射劑、丸劑。縣級醫療機構年均銷售金額最多的劑型依次為注射劑、方劑、片劑，鄉鎮衛生院年均銷售金額最多的劑型依次為注射劑、膠囊劑、片劑，村衛生室年均銷售金額最多的劑型依次為注射劑、片劑、顆粒劑，見表2。

2.4 基層醫療機構用藥量大的前十種藥品 縣、鄉、村三級醫療機構中，基本藥物使用種類占用藥量大的前十種藥品的比例分別為70.0%、90.0%、100.0%，基本藥物年均銷售量分別占前十種的82.9%、89.1%、100.0%，基本藥物年均銷售額分別占前十種的70.0%、97.6%、100.0%；注射劑使用種類比例分別為70.0%、50.0%、90.0%，注射劑年均銷售量分別占前十種的83.4%、35.0%、95.8%，注射劑年均銷售額分別占前十種的84.1%、80.7%、85.9%；抗微生物類藥品使用種類比例分別為10.0%、40.0%、30.0%，抗微生物類藥品年均銷售量分別占前十種的8.3%、37.9%、36.1%，抗微生物類藥品年均銷售額分別占前十種的6.6%、61.5%、70.0%。縣級醫療機構年均銷售額最大的前三種藥品分別為0.9%氯化鈉注射液、黃藤素分散片、炎琥寧注射液；鄉鎮衛生院年均銷售額最大的前三種藥品分別為注射用頭孢曲松鈉、氯化鈉注射液、注射用頭孢唑林鈉；村衛生室年均銷售額最大的前三種藥品分別為注射用頭孢唑林鈉、阿莫西林膠囊、清開靈注射液，均以注射劑及抗生素為主，特別是鄉鎮衛生院，銷售量及銷售額最高藥品均為抗微生物藥品，見表3～5。

表1 基層醫療機構藥品配備使用情況

注：-為無

表2 基層醫療機構不同劑型藥品配備使用情況(年均)

表3 縣級醫療機構用藥量大的前十種藥品

表4 鄉鎮衛生院用藥量大的前十種藥品

表5 村衛生室用藥量大的前十種藥品

3 討論

3.1 適當調整基本藥物目錄 調查結果顯示，縣級醫療機構基本藥物使用率不足40%，若排除各省增補目錄(河北省增補藥物品種數為174種，遼寧省增補藥物品種數為210種)，這一比例將會更低。原因可分為兩點：09版基本藥物目錄307種基本藥物品規數少，無法滿足縣級醫療機構的醫療需求；多數縣級醫療機構目前還未對基本藥物使用率提出明確要求，或機構間使用標準未統一。鄉鎮衛生院及村衛生室實施基本藥物制度以來，基本藥物使用率達到了將近90%，未達到理想目標100%，原因在于基本藥物目錄中常用藥品少、低價位藥品少、知名藥品少，包含部分禁用藥品，存在少量使用目錄外藥品代替的現象。建議適當增加基本藥物品種數，提高目錄更新頻率。由于基本藥物目錄要著眼于全國適用范圍，因此不能過于龐大或過于狹窄。縣級醫療機構是農村三級衛生服務網的龍頭，承擔著全縣重癥及疑難雜癥的治療任務，用藥質量層次及用藥水平較高，用藥品種劑型較多，而鄉鎮衛生院及村衛生室則較少。縣、鄉、村三級醫療機構在診療范圍、藥品使用品規數、藥品年銷售量、藥品年銷售額等方面均存在較大差異，若要滿足各級醫療機構的用藥需求，建議遴選各個質量層次和不同價位的藥品，按醫院級別及治療涉及的病種制定不同級別的基本藥物目錄，各機構嚴格按照本級別基本藥物目錄購買藥品，不能越級，由此可以避免上下級醫療機構重復用藥的問題，也杜絕了藥品濫用問題。在制定目錄時，應全面考慮藥品的療效、副作用、安全性、價格、中西藥比例等各方面因素,確定符合我國國情的新版國家基本藥物目錄的遴選標準和原則。同時，根據各地的用藥習慣，參考當地疾病譜，基層醫療機構可選擇性使用增補目錄進行藥品替代，各省增補目錄的制定要有統一的遴選程序及標準，考慮本省基本醫療保障水平，廣泛征求基層醫務人員的意見，并經過嚴格的藥品審查與檢測后方可應用于臨床。省增補藥物的使用要嚴格遵循2009年9部委聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》規定，“政府舉辦的基層醫療衛生機構增加使用非目錄藥品品種數量，應堅持防治必需、結合當地財政承受能力和基本醫療保障水平從嚴掌握”[4]。

3.2 藥品價格的核定及補償機制 調查結果顯示，縣級醫療機構售價最高藥品價格是鄉鎮衛生院的55倍，是村衛生室的288倍，每盒藥品平均售價是鄉鎮衛生院的4倍，是村衛生室的6倍。雖然縣級醫療機構藥品成本價格普遍高于鎮村醫療機構，但這與縣級醫療機構藥品加價率未制定統一標準關系密切。同時，各地針對實施基本藥物制度的補償標準、政府負擔比例、補償額度、補償時限等具體的操作辦法方面并未制定統一標準，甚至同一地區同一級別醫療機構的補償標準也不同，基本藥物財政補償不明確，醫療機構補償機制不完善，在實際操作過程中較為混亂，制約著基本藥物零差率銷售[5]。目前，各省、各市縣級醫療機構的藥品加價率不盡相同，藥價過低會導致生產企業生產及配送過程中存在延遲，藥價過高則會增加百姓用藥負擔。建議各省藥品價格的核定，各衛生局及物價局應制定統一的藥品價格標準，特別是統一非基本藥物的加價率，以便糾正過低或虛高的藥價，也有助于醫療機構間的比較。補償機制的實施能夠確保基本藥物制度長久穩定的實施，建立合理的補償機制是實施基本藥物制度的先決條件。建議對于基層醫療機構實行基本藥物零差率銷售的補償應考慮到機構間的差別，可根據不同地區、不同經濟狀況及醫院級別制定統一的補償標準,因地制宜地調整各省市地方政府的分擔比例。財政、衛生部門要對新情況進行認真調研，完善補償政策，發揮財政作用，以保證基層醫務人員的合理收入及基層醫療機構的正常運行。可以考慮由過去購買服務、差額補償的方式改為直接補償的方式，在此基礎上根據政府定期的考核得分適當建立績效考核機制及獎懲機制，充分調動醫療機構及醫務人員的積極性，促進基本藥物的臨床使用。

3.3 規范醫務人員處方行為，促進藥品合理使用 調查顯示，各級醫療機構藥品銷售劑型均以注射劑、片劑為主，三級醫療機構這兩種劑型藥品銷售品種數分別占總體的33.6%、48.5%、48.3%，這兩種劑型藥品銷售金額分別占總體的66.9%、73.3%、47.2%，注射劑的年均銷售金額更是遙遙領先，說明注射劑在基層醫療機構藥品使用中占主導地位。各級醫療機構在抗微生物藥物銷售量及年均銷售額方面也占據不小的比例，特別是鎮村兩級醫療機構用量較大。以上數據遠遠超出WHO為發展中國家制定的藥品合理使用標準(次均處方使用抗生素比例20.0%～26.8%，次均處方使用注射劑比例13.4%～24.1%)[6]，由此可以推斷，樣本醫療機構可能存在不合理使用注射劑及抗微生物類藥品的情況。實施基本藥物制度，規范醫生處方行為、規范用藥是關鍵。相關研究證實，國家基本藥物目錄上的藥品與基層用藥習慣差異較大是導致基本藥物配備和使用率不高的主要原因[7]，基層醫生對“基本藥物知識”的認知度不高，對政策、制度的認知率僅為50.17%[8]。醫生是基本藥物制度的實施者，單方面取消藥品加成難以推進基本藥物的使用。建議建立起一套促使醫生合理使用基本藥物的激勵機制，醫生按級別規定使用藥物，特別是抗生素類，不能越級，嚴格監察不合理用藥問題，才能保障基本藥物制度促進合理用藥目標的實現。各級衛生和藥監部門及藥品生產商要采取強有力的措施，制定年度藥品法規宣傳培訓的計劃，適時講解藥品療效及副作用等方面知識，以使醫務人員更全面地了解用藥。同時，據相關統計，有超過半數居民對基本藥物概念完全不了解[9]。媒體應加大藥品社會宣傳力度，使更多百姓了解基本藥物制度，消除以往的認識誤區，積極配合醫生治療的同時，也要爭取自身的利益。

新版基本藥物目錄已于2013年5月1日起正式實施，化學藥品和生物制品317種，中成藥203種，共520種，藥品品規數較2009年版增加了7成。新版目錄的使用是否更加合理與有效還有待進一步的研究與證實。

1 朱兆芳,姜巍,王祿生.鄉村衛生機構一體化管理的內容及可行策略[J].中國衛生經濟,2009,28(12):45-47.

2 趙偉寧,徐凌忠,楊平，等.國家基本藥物制度的現狀及完善對策研究[J].中國衛生事業管理,2011,31(9):664-669.

3 胡霞,黃文龍,李亞楠.對新醫改中推行國家基本藥物制度的建議[J].中國藥業,2010,19(4):2-4.

4 管曉東,柴月,史錄文.我國19省基本藥物增補目錄比對分析研究[J].中國新藥雜志,2011,20(19):1835-1838.

5 陳國儒,李江峰,王實誠.基本藥物制度實施在使用環節面臨的主要挑戰[J].中國衛生經濟,2010,29(11):69-70.

6 陳麒駿,胡明,駱康,等.成都市基層醫療機構基本藥物制度初步實施效果調查[J].中國衛生政策研究,2011,4(9):41-45.

7 茅雯輝,張璐瑩,陳文,等.我國基層醫療機構基本藥物配備使用現況分析[J].中國衛生資源,2013,16(2):95-97.

8 韓文婷，曲巍.煙臺市基層執業醫師對國家基本藥物制度知信行情況的調查研究[J].中國全科醫學，2013，16(4)：1103-1104.

9 李字陽,魏潔,周思宇.社區居民對實施基本藥物制度的認知和信賴情況調查[J].中國衛生事業管理,2011,31(8):575-577.