全科醫學中的心理健康病案研究(二十八)
——HIV與心境紊亂

Fiona Judd，Leon Piterman，Grant Blashki，Hui Yang

本案例研究向大家展示的是一個比較復雜的情況，即針對一個已知軀體健康問題，同時又表現出精神紊亂的病人，在進行診斷性評估的時候應該考慮哪些方面。本案例還展示了一個全科醫學服務的重要特點，即在面對復雜病例的時候，既要充分地采納專家的建議，又要理解全科醫學本身也有診斷和治療上的局限性。

1 背景

吉姆，男，現年22歲。很多年來，他和他的家人在你的診所看病。不過近4年來你一直沒有見到他，這段時間他到中國某城市上大學。這4年來你很少聽到吉姆的消息，他也很少和父母聯系。他父母只知道他跟一個男生好上了。不過你注意到吉姆有一些軀體健康問題，而且在12個月前曾因治療抑郁住過院。

吉姆的父親找到你，問你是否可以給吉姆看看病。他父親說吉姆最近突然回家來，好像“變成另外一個人”。吉姆告訴父母說他發現了一種根治腫瘤的方法。他父親擔心吉姆是否患上了吉姆媽媽20多年前的心理疾病。

2 進一步病史

吉姆很不情愿地來到你的診所，他堅稱自己根本不需要來看病。你把他請進診室，把他安頓下來，并給他一些鼓勵。然后他告訴你說，他最近在大學一直非常忙，白天黑夜一直忙著做實驗，而且已經發現了根治癌癥的辦法。你提示他講得更詳細一些。他說自己的男伴14個月前去世了。從那時起，他就努力地讓自己關注學習和研究。他承認自己那段時間很難把思想集中在工作上，他自己認為的原因是過于疲勞和藥物的不良反應。他說因為出現這些問題，所以在9個月前停止服用藥物。

吉姆跟你說，在他與男伴開始同性戀關系之前，一起去做過HIV檢查，結果他們兩個都是陽性。吉姆說自己的軀體健康狀況“非常好”，最近的病毒載量檢查是在12個月前，結果是病毒載量低到“不可檢測”的水平。他說并沒有按照要求復診，因為他已經不吃藥了，認為沒有復診的必要。

3 體檢

吉姆的穿著很隨意，不過顯得有些蓬頭垢面。很顯然，他已經有好幾天沒有刮胡子了。你注意到，吉姆穿的是淺橘黃色的襪子，紅色的瘦腿緊身褲。他顯得非常躁動不安，不停地坐下去又站起來。他的語言有輕微的壓迫感，不過還是能夠理解他說話的意思。在回答你提問的時候，他顯得有些煩躁。

他的血壓是120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏76次/min，規律。體溫正常。胸部和腹部檢查沒有異常發現。沒有發現淋巴結腫大，沒有發現皮膚損傷，口腔和牙齒檢查結果沒有異常發現。眼睛檢查結果也沒有異常發現。

除了上述的檢查結果外，你對吉姆的精神狀態檢查的主要發現包括：感到“很偉大”的自我感覺以及過多的滑稽的想法，在你和他交談過程中所表現出來的躁動不安。除了他說已經發現根治腫瘤的辦法外，他還有各種浮夸的想法，比如他預言自己今年將獲得大學最高的科學獎。他沒有思維形式的障礙，也沒有感知的紊亂。

4 檢查

鑒于他跟你說HIV病毒陽性的診斷結果，你告訴吉姆說需要從給他施治的醫生那里獲得進一步的信息。吉姆不認為你應該這樣做，說他自己知道的比醫生知道的更詳細。不過他還是同意你與施治醫生聯系。你給他安排了一系列檢查，包括全血檢查，尿和電解質檢查，肝功能檢查，CD4檢查(淋巴細胞表面標志，用于評估免疫系統狀態)，病毒載量檢查(評估HIV感染狀況)以及腦部CT檢查(評估是否存在HIV感染相關的腦部疾病)。

你聯系了吉姆的精神病學醫生。12個月前吉姆因抑郁住院治療的時候，這位醫生給吉姆提供過服務。精神病學醫生告訴你，當吉姆的男伴去世時，吉姆在情感上被擊垮，不能應對。這位醫生認為這種發作屬于強烈的悲傷，而不是抑郁發作。

中國某城市的醫生也證實吉姆接受了針對HIV感染的治療，醫生最近一次給吉姆看病時，他正在服用抗艾滋病病毒的藥物，包括齊多夫定、拉米夫定和依非韋倫。他找你看病之前最近的一次CD4檢測結果是250。你給他安排的CD4檢查結果是30(表明他有明顯的免疫抑制反應)，病毒載量檢查結果是430(非常高)。腦部CT的檢查結果沒有異常發現。

5 提問

5.1 可能的診斷是什么?

5.2 需要考慮哪些鑒別診斷?

5.3 需要哪些進一步的信息?

5.4 你給吉姆安排什么治療?

5.5 吉姆的預后怎樣?

6 解答

6.1 可能的診斷 可能的診斷是輕躁狂發作。吉姆有很多特點符合這個診斷，比如心境高漲、焦躁和亢奮的情緒、躁動、言語迫促、睡眠需要降低、浮夸思維等。

6.2 鑒別診斷 主要有兩個方面的鑒別診斷。

6.2.1 雙相障礙過程中的輕躁狂發作 這種情況下，輕躁狂發作是雙相障礙的一部分，即診斷應該是雙相情感Ⅱ型障礙。正如輕躁狂這個病名所表達的那樣，它是“比躁狂弱的”障礙。輕躁狂的病人通常表現為過度自信、過分地滔滔不絕地講話、不正常地冒險。病人往往缺乏睡眠需要，而且性行為高漲。輕躁狂可以發展成為完整的躁狂。

6.2.2 繼發性輕躁狂 即具有明確器質性原因的輕躁狂發作[1]。這些原因包括：(1)物質濫用障礙，比如安非他明類藥物或者其他興奮劑。所以要跟病人核實是否服用過這些藥物，這一點很重要。(2)能導致心境紊亂的處方藥物，如皮質類固醇激素。(3)腦損傷，包括腫瘤或感染。如果涉及額葉，則導致病人的行為改變、去抑制行為，或者不正常的行為，而且突出表現為浮夸思想。在艾滋病病毒感染者中會出現機會性感染，比如腦弓形蟲病，也會讓病人表現出輕躁狂。(4)吉姆的病例表現為明顯的免疫功能抑制和活動性疾病(病毒載量非常高)，你要進一步考慮與艾滋病病毒感染相關的腦部疾病，即病毒廣泛地侵襲腦部，而不僅僅是額葉腫瘤或局灶性感染[2]。

6.3 進一步信息 首先，吉姆的父親詢問過吉姆的問題是否與他媽媽以前的病有關系。你開始注意到吉姆的媽媽曾經患雙相障礙，而且吉姆媽媽的姨媽也有同樣的問題。那么你要探索的一個問題是：吉姆這次的病情是否是家族性心理障礙的表現。

很顯然，吉姆的問題有很強的家族病史；然而，他的問題并不能簡單地歸因為家族性問題。他12個月前曾接受過抑郁治療(雖然精神病學專家認為他當時是悲傷反應)。鑒于吉姆的艾滋病病毒感染的診斷結果以及潛在器質性原因的高風險，家族史并不能很好地解釋他的問題。

你進一步與中國某城市的醫生聯系，希望掌握更進一步的信息。你從中國醫生那里得知，當吉姆第一次做病毒載量檢查的時候，結果已經是低CD4(免疫抑制)和高病毒載量。這個信息提示，在吉姆第一次檢測之前，他已經感染相當長的一段時間了。你還了解到，吉姆曾經經靜脈注射毒品，而且患丙型病毒性肝炎。隨著他的病程進展，他會面臨艾滋病病毒相關的腦部疾病的高風險。

你給吉姆安排了磁共振成像(MRI)檢查，因為MRI比CT能更敏感地發現艾滋病病毒感染相關的腦部改變。MRI的結果顯示，吉姆呈現輕度腦萎縮和雙側腦室高強度T2信號，提示腦部存在活躍的艾滋病病毒感染。

你還給吉姆安排了神經精神測試(該測試是由接受過專門培訓的心理學專家操作的一組特定的心理和認知測驗)，以確定吉姆是否有艾滋病病毒感染相關的神經認知障礙(HIV associated neurocognitive disorder，HAND)。HAND涵蓋了各種與艾滋病病毒感染有關的神經學問題。患HAND的病人通常有心理過程減緩、記憶力缺失、集中力差等問題。鑒于吉姆目前的精神狀態，你建議不馬上做這個測試，等到他的心境穩定下來后再做。

最后，你找到中國某城市給吉姆提供治療的精神病學專家以及一直參與治療他艾滋病病毒感染的醫療團隊。中國的精神病學專家建議說，雖然吉姆有雙相障礙的家族史，但病人的精神病問題的表現以及他艾滋病病毒感染的病程，都一致性地說明他存在繼發性躁狂。換句話說，吉姆的輕躁狂發作很可能是艾滋病導致的。精神病學專家建議應該根據這個假設進行治療。

6.4 安排治療 你認識到，最基本的是要治療吉姆的心境障礙的癥狀，這個治療策略有助于預防心境高漲的惡化，并阻止發展到躁狂的病程。你還認識到，心境高漲病人的行為通常表現為去抑制化，或采取危險的行為方式，包括無保護性行為、通過靜脈使用毒品，或者對他人造成危險的行為。因此，要針對吉姆的情況采取措施。

你詢問吉姆，問他的父母是否知道他艾滋病病毒陽性的情況。吉姆說父母不知道，不過父母知道他男伴因艾滋病去世的情況。不過吉姆說有必要讓父母知道這件事，而且讓你跟他父母討論這件事。于是你與他的父母取得聯系，把吉姆的診斷情況向他父母做了解釋。你還向他父母表示了你的擔心，認為吉姆的情況可能變得更糟糕，所以他既需要接受艾滋病學專家的服務，也同時需要盡快得到精神病學專家的服務，以便應對他心境紊亂的問題。

雖然吉姆并不情愿接受你的建議，去做必要的評估和治療，不過他最終還是同意開始服藥，因為他自己也注意到自己的生活失去控制。精神病學專家建議你給吉姆開藥，首先使用非典型抗精神病藥奧氮平(olanzapine)，初始劑量5 mg/d。精神病學專家告訴你說，吉姆以往不愿意使用心境穩定劑，因為有軀體健康問題的病人服用心境穩定劑(如鋰劑或丙戊酸鈉)的時候，更傾向于產生藥物毒性反應以及藥物相互作用。

中國某城市的精神病學專家還認為，重要的是要讓吉姆盡早重新開始服用抗艾滋病病毒的藥物，因為控制病毒載量可以減少病毒在腦部的繁殖。不過因為你對抗艾滋病病毒藥物不熟悉，所以你等吉姆在中國某城市專科診所就診后再給他開藥。

6.5 預后 病人的預后取決于多種因素。這些因素包括：吉姆對抗病毒藥物治療的依從性和用藥效果；和吉姆是否患有HAND。有證據表明，患HAND的病人預后較差，包括病毒控制差、同時有藥物濫用，以及同時感染丙肝等。重要的是要理解，雖然有些病人有艾滋病病毒感染相關的躁狂，并導致認知衰退，但不是所有的艾滋病病人都出現這種情況。

最后，鑒于吉姆有雙相障礙的家族史，他的精神疾病問題也有可能在艾滋病病毒感染的某個階段表現出來，雖然他的家族性精神病與艾滋病沒有直接的關系。

1 Ellen SR,Judd FK,Mijch AM,et al.Secondary mania in patients with HIV infection[J].Aust NZ J Psych,1999,33:353-360.

2 Jeffries K,Agrawal N.Early onset dementia.Advances in psychiatric treatment[Z].2009.