IPCEA全科醫學教學病例
——一例兒童無癥狀性血尿的全科診療

梁成竹，周貝麗

5歲男孩，尿隱血陽性10個月。患兒由其母親帶來診室，母親隨身攜帶了患兒數月內在多家市級專科醫院就診的病例資料和檢查報告結果。

1 病例簡介

患兒2012年9月因“全身皮膚紅疹”在我區某院兒科住院治療，出院診斷為：“蕁麻疹”。住院期間多次查小便常規示：隱血陽性。患兒無尿頻、尿急、尿痛等泌尿道不適癥狀，故建議其出院后門診隨診，未予藥物治療。出院后患兒在多家醫院兒科、腎病科及我們社康中心反復檢查，血常規正常，腎功能正常，補體及免疫球蛋白無異常，小便常規均提示隱血++或者+++，專科醫生未給予明確診斷，仍建議其隨訪。

患兒自去年出院至今，各項生長發育指標正常，無眼瞼水腫，無下肢水腫，無尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難。食欲睡眠正常，按時進行預防接種。其外婆曾有“腎病”史，現已過世。無食物與藥物過敏史。

2013年3月曾在某醫院行3 d連續尿培養，示革蘭陽性菌>10×104cfu/ml，診斷其“尿路感染”，但基于患兒無任何不適，醫生未予抗感染治療。

患兒母親面對反復陽性的化驗結果，卻找不到原因，憂心忡忡，頻頻就醫。遂于2013-06-20再次來診尋求幫助。

美國家庭醫生DR.Harric和我們一起接診了該患兒與其母親。

2 接診過程

2.1 按照我們的培訓常規，由1名學員在規定的時間內詢問病史并向老師匯報。

2.2 DR.Harric了解病情，由老師和其他學員提出需要補充的問題。

2.3 根據病史，進行初步評估。

2.4 常規且不可忽視的體格檢查。

2.5 得出初步診斷，給予相應的治療方案。

2.6 以全科理念給予人文關懷和健康教育。

3 討論分析

3.1 關于“血尿查因”提出相關的問題，帶著問題進行思考

3.1.1 患兒住院前是否得過其他的疾病，是否用過藥物？不是所有紅色尿液都是血尿，有些食物和藥物能使尿液呈紅色或褐色(如大黃、酚酞、利福平等)，有些藥物能引起血尿(如環磷酰胺、別嘌呤醇等)。

3.1.2 患兒外婆的“腎病”史是否可以知道具體疾病？是否有基因遺傳性？

3.1.3 為什么患兒只做尿培養而不做藥敏試驗呢？

3.1.4 尿路感染尿培養最常見的非特異性細菌感染是革蘭陰性菌(如大腸桿菌，約占85%)，但患兒是革蘭陽性菌陽性，是否存在標本的污染或留取尿標本的操作不規范？

3.2 初步評估

3.2.1 血尿來源的特征 (1)腎臟病變：血尿為全程性，均勻，顏色常為暗棕色，常伴發腎區鈍痛或腎絞痛；(2)膀胱或膀胱頸部病變血尿：血尿顏色較鮮紅，可能為終末血尿，血塊不規則，常伴有排尿不適的癥狀；(3)前列腺、尿道病變引起的血尿：血尿呈鮮紅色，前列腺及后尿道出血為終末血尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿，多伴有尿急、尿頻、尿痛及排尿困難等表現。

3.2.2 血尿的病因 (1)泌尿生殖系統：腎炎、感染、結石、腫瘤、其他病變或者異常、損傷、理化因素；(2)全身性疾病：血液病、感染性疾病、結締組織及變態反應性疾病、心血管疾病、內分泌代謝疾病；(3)尿路鄰近器官疾病：炎癥或腫瘤；(4)其他原因：運動或其他未明原因。

3.2.3 評估 (1)腎炎？IgA腎病？ 患者大多有發熱畏寒、腰酸不適和膀胱刺激征等癥狀，病程短，疾病發展快，IgA腎病50%的患兒血清IgA水平升高，故不支持，但可能需要進一步檢查；(2)尿路感染？ 可能性最大，但患兒沒有膀胱刺激征，具體感染的病原在哪兒呢？因尿培養為革蘭陽性菌，需要了解留取標本過程以排除標本污染或操作不規范；(3)泌尿系損傷？ 多由嚴重外力所致，可以排除；(4)先天性泌尿生殖系異常？泌尿系梗阻？ 臨床不太支持，且可以通過簡單的無創性輔助檢查排除；(5)運動性血尿？藥物性血尿？ 患兒無劇烈運動和長期服藥史，可排除。

3.3 體格檢查 這是我們作為醫生，不論專科或全科，都不能忽視的最基本的技能和最重要的診療步驟。

3.3.1 一般檢查 體質量18 kg，身高116 cm，心律75次/min，呼吸21次/min，體溫37.0 ℃。一般情況良好，發育正常，檢查合作；咽部未見充血，扁桃體未見腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；心律齊無雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩擊痛。

3.3.2 男性泌尿生殖系統檢查 陰莖包皮過長，翻開包皮見尿道外口輕微紅腫，有少許分泌物。陰囊內容物無異常。

3.4 診斷：尿道口炎 追問病史，患兒母親告知我們，從去年住院至今，沒有醫生對孩子的外生殖器進行過檢查！父母也從未給孩子進行必要的生殖器清洗。壓在患兒母親心頭的疑惑與擔憂終于解開了。我們的診斷也立刻清晰明了了。

3.5 治療 診斷明確后治療就相當簡單了。建議目前患兒需要在家長幫助下清洗生殖器，指導其翻開包皮清洗，每天用1%碘伏消毒外尿道口，消毒后用淡高錳酸鉀液浸泡陰莖。并指導母親回家后如何教會孩子每次洗澡時進行自我清潔。

4 隨訪與結局

患者治療1周后復診，尿道口無紅腫，復查小便常規示：隱血-，白細胞-。患兒母親很感激。再次詢問患兒與母親是否能正確自我清洗。同時告知家長關注孩子的成長，包皮過長是否有行包皮環切的需要則有待今后的觀察。

5 思考和總結

5.1 這是一個典型的復雜而簡單的病例，在我們的診療中一定遇到過，卻給了我們很強的警示。當患者拿著一大摞各大醫院的檢查結果來診時，往往我們已經習慣了只看化驗單和輔助檢查報告就進行診斷和開藥，忽略了最基本的體格檢查，從而也失去了找出正確診斷的機會。對每一位患者都必須進行認真的體格檢查，遵守診療程序，具備嚴謹的醫學態度，這是美國老師言傳身教的重點。

5.2 考慮泌尿生殖系疾病的患者，男性必須檢查外生殖器。小男孩要考慮到是否有包皮過長、包莖等引起尿道感染的原因，并協助家長關注孩子的成長過程。女性患者，尤其是小女孩，一定要考慮陰道的相關性，幼女外陰炎是引起排尿不適的重要原因，常規的婦科檢查同樣是不能忽視的(小女孩必須在其母親的陪同下檢查外陰)。

5.3 作為全科醫生，應秉承以患者為中心的原則，避免不必要的輔助檢查給患者帶來的軀體痛苦、精神壓力和經濟負擔。在本案例中，患兒家境并不富裕，我們通過基本的體格檢查解決了其近10個月的擔憂，使孩子和母親不再需要奔波在數家醫院。