公共精神衛(wèi)生服務(wù)的倫理原則

楊淑恩，李佳勛

醫(yī)學(xué)倫理原則指與人的生命及健康相關(guān)的基本道德原則。醫(yī)學(xué)倫理原則因歷史時(shí)期、國(guó)家、價(jià)值觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及文化傳統(tǒng)的差異而有所不同。美國(guó)著名生命倫理學(xué)家比徹姆和查爾瑞斯在1989年出版的《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中，提出了有利、不傷害、公正和自主性四原則[1]，成為人們普遍遵循的倫理原則。近年來，精神衛(wèi)生問題已成為國(guó)際社會(huì)普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，精神衛(wèi)生服務(wù)水平反映了一個(gè)國(guó)家的文明程度[2]。公共精神衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容包括精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)工作人員，開展精神障礙和心理行為問題的預(yù)防與健康教育，重性精神障礙管理與治療，以及社區(qū)應(yīng)急醫(yī)療處置、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)后心理援助等工作。公共精神衛(wèi)生服務(wù)的倫理原則是指精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生部門在為公眾提供精神衛(wèi)生服務(wù)的過程中應(yīng)遵守的道德原則。結(jié)合公共精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際，精神衛(wèi)生工作者應(yīng)在遵守《精神衛(wèi)生法》的基礎(chǔ)上，遵守以下倫理原則。

1 尊重的原則

《精神衛(wèi)生法》第五條規(guī)定，全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重、理解、關(guān)愛精神障礙患者[3]。為此，精神障礙患者作為社會(huì)弱勢(shì)群體，應(yīng)得到公眾的理解、同情和尊重。精神衛(wèi)生工作者在接觸、診斷、治療、護(hù)理精神障礙患者的過程中，首先應(yīng)秉持尊重的倫理原則。公共精神衛(wèi)生服務(wù)是一種醫(yī)學(xué)人文服務(wù)，人文醫(yī)學(xué)要求尊重患者權(quán)利，履行專業(yè)精神，在醫(yī)療服務(wù)中體現(xiàn)人文關(guān)懷[4]。

1.1 尊重精神障礙患者的人格 在公共精神衛(wèi)生服務(wù)中，尊重表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注精神障礙患者，理解其異常行為，保護(hù)其人身安全等。康德[5]認(rèn)為，尊重是一種服從于法則意識(shí)的個(gè)人意志。尊重精神障礙患者的人格，首先表現(xiàn)為善意、關(guān)愛和信任，而不是忽視、冷漠和敵視。尊重精神障礙患者的人格，應(yīng)成為精神衛(wèi)生工作者的道德自覺。

1.2 尊重精神障礙患者的自主權(quán) 患者的自主權(quán)是指在診療的過程中，患者享有經(jīng)認(rèn)真考慮后做出選擇及改變決定的權(quán)利[6]。自主權(quán)是精神障礙患者的基本權(quán)利之一。《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定，精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則[3]。法律在自愿原則的基礎(chǔ)之上，明確規(guī)定了非自愿住院治療的標(biāo)準(zhǔn)和程序，這是防止被精神病的第一道關(guān)口。從倫理角度出發(fā)，精神科醫(yī)生應(yīng)該把每一名患者看做與自己具有同等權(quán)利的人，尊重和維護(hù)其自主權(quán)。在實(shí)際工作中，由于精神障礙患者存在思維及行為方面的障礙，其自主性和行為能力會(huì)受到不同程度的影響，這導(dǎo)致精神障礙患者行使自主權(quán)的特殊性[7]。公共精神衛(wèi)生人員應(yīng)按照《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，嚴(yán)格按照法律規(guī)定的程序進(jìn)行診斷評(píng)估，落實(shí)住院治療的自愿原則。

1.3 尊重公共精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)成員 王俊成[8]認(rèn)為，精神障礙防治工作具有明顯的外部性特點(diǎn)。精神衛(wèi)生已經(jīng)被國(guó)家納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，調(diào)動(dòng)衛(wèi)生、公安、民政等各相關(guān)部門的力量，把精神衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)向社會(huì)提供。因此，公共精神衛(wèi)生服務(wù)是具有社會(huì)化性質(zhì)的系統(tǒng)工程，需要各相關(guān)部門的密切配合[9]。精神衛(wèi)生工作者要充分尊重各有關(guān)部門的意見，增進(jìn)溝通交流，爭(zhēng)取各個(gè)部門和全社會(huì)的支持，共同促進(jìn)公共精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

2 保密的原則

隱私權(quán)是公民的一項(xiàng)重要權(quán)利，而精神障礙患者的隱私權(quán)往往被忽視。一方面，是由于精神障礙患者發(fā)病時(shí)思維行為異常，沒有能力維護(hù)其隱私權(quán)；另一方面，醫(yī)護(hù)人員缺乏為精神障礙患者保密的意識(shí)[10]，缺乏相關(guān)的倫理教育。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行公共精神衛(wèi)生服務(wù)的過程中，會(huì)掌握本社區(qū)或更大范圍內(nèi)的患者信息，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持保密原則，未經(jīng)法定程序批準(zhǔn)不透露患者隱私，更不能把患者的病情和發(fā)病時(shí)的異常言語作為談資傳播。公共精神衛(wèi)生服務(wù)中的保密范圍包括：患者的基本情況，如癥狀、診斷和治療情況；患者的家族史、個(gè)人史和疾病史；患者家屬或其他監(jiān)護(hù)人提供的其他材料，如日記等；“國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)”中的信息，社區(qū)重性精神障礙患者的家庭住址、聯(lián)系方式等信息；對(duì)重性精神障礙患者的應(yīng)急處置情況等。

3 平等的原則

倫理學(xué)理論認(rèn)為，權(quán)利平等原則包括完全平等和比例平等[11]。“重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，主要通過城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，提供均等化的公共精神衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)公共精神衛(wèi)生服務(wù)而言，患者應(yīng)該平等地享有治療權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)和健康權(quán)等；提供服務(wù)者和被服務(wù)者的人格是平等的，無論患者是何種精神障礙，無論患者有無自知力，患者的人格都應(yīng)得到平等的尊重和保護(hù)；平等地對(duì)轄區(qū)重性精神障礙患者做好登記管理、治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，使每一位精神障礙患者都能得到公共精神衛(wèi)生服務(wù)。

4 人道的原則

實(shí)際工作中，由于精神障礙患者癥狀、精神科醫(yī)療活動(dòng)及精神科醫(yī)師權(quán)利的特殊性，精神科醫(yī)師的醫(yī)療干預(yù)權(quán)有時(shí)會(huì)超過倫理限度，發(fā)生侵犯患者利益的情況[12]。為防止發(fā)生上述現(xiàn)象，須在公共精神衛(wèi)生服務(wù)中堅(jiān)持人道的原則，站在患者的角度換位思考，特別是在患者發(fā)生沖動(dòng)傷人或自傷等行為時(shí)，慎重使用保護(hù)性約束等限制措施，以防止產(chǎn)生意外損傷等不良后果。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德在處理醫(yī)患雙方利益沖突時(shí)，秉持重義輕利和利他主義道德觀[13]。公共精神衛(wèi)生服務(wù)本質(zhì)上是一項(xiàng)人道主義工作。社會(huì)主義人道主義原則要求廣大醫(yī)務(wù)人員不但要維護(hù)、促進(jìn)精神障礙患者的生命安全和健康，還要關(guān)心、愛護(hù)和尊重患者，讓他們得到及時(shí)救助、有效治療和持續(xù)康復(fù)，以降低患者的致殘率，使其回歸社會(huì)。同時(shí)，精神專科醫(yī)院應(yīng)配合公安、民政等部門，主動(dòng)救治流浪精神障礙患者，使他們得到基本的生活保障和醫(yī)療救治；對(duì)貧困精神障礙患者，落實(shí)國(guó)家有關(guān)政策，給予住院補(bǔ)助和費(fèi)用減免，保障其得到基本的醫(yī)療服務(wù)。

5 知情同意的原則

知情同意的道德基礎(chǔ)是尊重患者的自主性[14]。在我國(guó)，知情同意越來越受到重視，但涉及精神障礙患者知情同意時(shí)，卻不容易實(shí)現(xiàn)。為維護(hù)精神障礙者的合法權(quán)益，促進(jìn)其精神健康，應(yīng)尊重并維護(hù)精神障礙患者的知情同意權(quán)[15]。有研究顯示，精神科醫(yī)師、患者和家屬都對(duì)知情同意持贊同態(tài)度，但三者對(duì)知情同意的具體問題上存在較大差異[16]。因此，在公共精神衛(wèi)生服務(wù)中要結(jié)合具體情況，加強(qiáng)精神衛(wèi)生科普知識(shí)教育，在實(shí)施治療和康復(fù)措施前進(jìn)行有效溝通，使患者和家屬真正“知情”并“同意”，以保障各項(xiàng)服務(wù)措施的順利實(shí)施。

上述原則中，尊重原則是建立良好工作關(guān)系、贏得服務(wù)對(duì)象信任的基礎(chǔ)，保密原則是有別于其他公共衛(wèi)生服務(wù)的特殊要求，平等原則體現(xiàn)精神衛(wèi)生工作者的職業(yè)修養(yǎng)，知情同意原則是維護(hù)服務(wù)對(duì)象權(quán)益的重要原則。這些原則應(yīng)成為公共精神衛(wèi)生服務(wù)的基本要求和道德底線。

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