醫生吸煙行為及其對控煙服務的影響

韓海燕，劉 瑤，傅士杰，李 慧，祝墡珠，江孫芳

2010年全球成人煙草調查 (GATS)中國區的調查結果顯示，我國15歲及以上人群的現在吸煙率為28.1%，男性現在吸煙率為52.9%，女性現在吸煙率為2.4%，吸煙者總數已達3.01億［1］。目前煙草導致的死亡已經超過100萬，據此發展速度，至2030年我國歸因于煙草使用的死亡人數將超過200萬，至2050年將超過300萬［1］，國家將承受沉重的疾病負擔，并遭受嚴重的社會經濟損失［2］。

醫生作為居民健康的守門人，在煙草控制工作中起著至關重要的作用。醫生的吸煙行為不僅會對服務人群造成吸煙無害的錯誤認識，還會直接影響其對吸煙者控煙的態度和行為，不利于控煙工作的開展。應鼓勵醫生不吸煙或戒煙，對全民戒煙起表率作用。

1 醫生吸煙狀況

國外調查表明:德國家庭醫生的現在吸煙率為9.6%［3］，日本腫瘤協會醫生的現在吸煙率為 9.0%［4］，中國香港醫生的現在吸煙率為4.3%［5］，澳大利亞和英國醫生的現在吸煙率為3%［6］。以美國為例，醫務人員中臨床醫生的吸煙率最低 (2.3%)，其次是牙醫(3.0%)、藥劑師 (3.3%)，而護士 (20.6%)與技師(19.3%)的吸煙率最高［7］。

相較國外，我國大陸醫生的吸煙率居高不下，吸煙現象較為嚴重和普遍。2010年GATS中國區的調查顯示:我國醫務人員的現在吸煙率為16.7%，男性現在吸煙率為40.4%，女性無現在吸煙者［1］。2008年對全國31個省 (自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團共977家醫院39 248名臨床醫生的問卷調查結果顯示:醫生吸煙呈現出明顯的地域性，西北、西南和東北地區男性醫生現在吸煙率超過40.0%，其中西北地區男性醫生現在吸煙率達到48.2%;在不同級別醫療衛生機構中，三級醫院男性醫生現在吸煙率低于二級醫院和社區衛生服務中心［8］。在60歲以前，隨著年齡增加，男性醫生現在吸煙率呈現增加趨勢，每天吸煙支數也增加;其中，外科、中醫科、口腔科男性醫生現在吸煙率超過40.0%［9］。

2 醫生吸煙行為對控煙服務的影響

2.1 醫生吸煙對服務人群的影響

2.1.1 給服務人群造成“吸煙無害”的錯誤認識 第一次世界大戰后，美國開始盛行吸煙，當時美國醫生的吸煙率與普通人群無異。為減緩大眾由吸煙危害引發的日益增長的焦慮情緒，各煙草企業爭相打出醫生吸煙的廣告，以此說明吸煙無害，當時美國的醫學雜志亦刊登了煙草使用廣告;直到20世紀50年代中期，在逐漸掌握了吸煙危害健康的醫學證據后，美國醫生開始退出各類推廣煙草使用的宣傳活動。與此同時，其自身的吸煙率也大幅下降，并加入到對抗煙草使用的行列，日漸發揮出主導作用［10］。盡管所有的健康倡導者均對控煙工作有積極推動作用，但醫生在煙草控制中責無旁貸［11］。現實生活中，人們為了追求健康普遍存在“遵醫”心理，醫生的行為往往成為人們生活學習的典范。然而醫生的吸煙行為，尤其是在患者面前吸煙，毫無疑問會給患者造成“吸煙可能無害”的錯誤認識，這種錯誤認識的形成對控煙十分不利。

2.1.2 吸煙醫生對煙草的危害認識不足 2004年對中國廣州、成都、武漢、天津、哈爾濱、蘭州6個城市823名男性外科醫生的控煙服務狀況調查顯示:與從不吸煙者相比，吸煙者認為“吸煙有害健康”的比例明顯降低 (49.7% 和70.7%，P＜0.05);對于“被動吸煙會引起肺癌”的說法，與不吸煙者相比，吸煙者贊同的比例較低 (82.3% 和89.8%，P＜0.05)［12］。2006年對呼和浩特和北京兩家教學醫院的103名男性醫生的調查問卷顯示:除外吸煙引起肺癌這一煙草危害，男性吸煙醫生普遍存在對煙草危害認識的不足，男性吸煙醫生認同“吸煙導致心臟病和腦卒中”的比例均低于男性非吸煙醫生;在對“二手煙易造成嬰兒猝死綜合征和兒童耳道感染”的看法上，男性吸煙醫生和男性非吸煙醫生之間的分歧最大，分別有31%和20%的吸煙醫生同意，67%和44%的非吸煙醫生同意 (P＜0.05)［13］。可見吸煙醫生對煙草危害認識不足，難以幫助吸煙者正確認識吸煙的危害和戒煙的益處，勢必會影響醫生對患者控煙服務的提供。

2.1.3 影響醫生的控煙態度 2006年日本腫瘤協會對608名腫瘤科醫生進行了吸煙狀況對控煙態度的影響調查。針對是否應該在醫院等公共場所禁煙、提高煙草價格、以更加醒目方式標注吸煙有害健康的警語、限制煙草販賣4個問題，現在吸煙的醫生與從不吸煙或已經戒煙醫生的態度差別很大，贊同率分別是65.1%和95.2%、24.1%和65.7%、28.9%和62.5%、41.0%和65.9%。吸煙的醫生對各項控煙服務的贊同率均明顯低于從不吸煙或已經戒煙的醫生 (P＜0.0001)［4］。可見，醫生吸煙狀況直接影響其對控煙的態度。

與之類似，2002年對北京市263名醫務人員的問卷調查顯示:與不吸煙者相比，吸煙者認為“醫生在工作中加入簡短的戒煙建議會對工作造成影響”的比例明顯增高 (29.6%和11.0%，P＜0.05);而對于是否愿意在今后工作中加入有關控煙服務內容的問題，與不吸煙者相比，吸煙者表示愿意的比例較低 (63.0%和77.5%，P＜0.05)［14］。2008年對我國 31個省 (自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團共977家醫院39 248名臨床醫生的問卷調查結果顯示:與非吸煙醫生相比，吸煙醫生對“醫生應是不吸煙的榜樣”這一觀點贊同率較低 (93.8%和85.9%，P＜0.001);對“醫生應主動向患者提供戒煙服務”的贊同率也較低 (75.4%和70.5%，P＜0.001)［8］。上述調查結果顯示，吸煙行為影響醫生對控煙的態度，不吸煙或已戒煙的醫生對控煙態度更為積極。

2.1.4 影響醫生的控煙行為 2006年一項關于醫生自身吸煙狀況如何影響控煙工作的國際調查，涉及加拿大、法國、韓國、美國等14個國家2 836名醫生，結果表明:45%的非吸煙醫生在每次出診時詢問患者的吸煙情況，而在吸煙醫生僅為34%(P＜0.001)。在距離調查時間最近的一次診療經過中，非吸煙醫生較吸煙醫生更多地記錄了患者的吸煙情況 (70.0%和64.0%，P＜0.001)、建議患者戒煙 (89.9%和 84.6%，P＜0.001)、幫助患者制定戒煙計劃 (48.5%和39.8%，P＜0.001)、推薦一種非處方戒煙產品 (41.0%和33.1%，P＜0.001)以及開具一種戒煙藥 (30.6%和23.3%，P＜0.001)［15］。這說明，非吸煙醫生較吸煙醫生對吸煙患者的幫助更為系統和全面。

2008年我國一項針對39 248名臨床醫生戒煙服務能力現狀及影響因素的問卷調查顯示:45.0%的吸煙醫生在接診時會建議患者戒煙，而非吸煙醫生建議患者戒煙的比例為63.9%，較吸煙醫生明顯升高 (P＜0.001)。在對影響醫生提供戒煙建議的多因素Logistic回歸分析中，與非吸煙醫生相比，吸煙醫生傾向于不建議患者進行戒煙 (OR=1.475，P＜0.001)［8］。可見，醫生吸煙狀況直接影響其對患者的控煙行為。

2.2 醫生成功戒煙對服務人群產生的影響

2.2.1 一個國家煙草流行的“成熟度”可通過醫生的吸煙率來預測，因為他們往往比一般人群更早戒煙［16］。澳大利亞醫生吸煙率的下降為解釋該現象提供了一項實用的案例研究:20世紀60年代，大約1/3的澳大利亞醫生吸煙，總人口的吸煙率也較高，超過1/3的女性吸煙，接近2/3的男性吸煙;至20世紀70年代中晚期，醫生的吸煙率幾乎減少了一半;20世紀80年代早期，僅約1/10的醫生吸煙;至20世紀90年代，醫生的吸煙率甚至進一步降至1/20。盡管在20世紀90年代，一般人群的吸煙率也有所降低，男性人群的吸煙率降至約1/4，女性人群的吸煙率也降至約1/5，但是醫生吸煙率的下降較普通人群快［17］。

2.2.2 當醫生主動戒煙，在健康行為方面起到更好的模范帶頭作用時，他們也更易于鼓勵患者不吸煙或戒煙。來自澳大利亞等國家的證據表明，伴隨著越來越多的醫生戒煙，他們能更多地參與其患者的戒煙指導。在1964年，有39%的澳大利亞醫生指導其患者戒煙，但到1982年，有91%的醫生參與患者的戒煙［17］。

3 降低我國醫生吸煙率所面臨的問題及解決途徑

3.1 醫生對吸煙危害缺乏足夠的認識 健康行為的轉變代表知識－態度－行為的轉變。首先要有一定的知識和積極正確的態度，才有可能實現行為的轉變。但目前國內醫生對于煙草危害、戒煙知識和手段的認知，以及臨床工作中對患者吸煙的干預行為等均存在諸多不足，且吸煙醫生更甚。2008年全國范圍內針對臨床醫生戒煙服務能力現狀及影響因素的問卷調查顯示:接受過幫助患者制定戒煙計劃、處理戒斷癥狀及戒煙藥物使用方法培訓的醫生分別為10.3%、6.6%和4.2%。所有的醫生中，68.6%聽說過戒煙藥物，給患者使用過戒煙藥物的醫生僅為2.4%［8］。2010年對天津市213位呼吸科醫生的調查顯示:6.6%的醫生不知道吸煙是心血管疾病的危險因素，40.8%的醫生不知道有效的戒煙藥物能提高戒煙的成功率，16.9%的醫生沒有勸誡過患者戒煙，71.8%的醫生沒有接受過戒煙知識培訓［18］。可見，醫生關于煙草危害的知識匱乏，控煙服務能力弱，對戒煙藥物了解較少。因此，若要改善我國醫務人員的吸煙狀況，必須首先加強對所有衛生專業人員的戒煙知識培訓，鼓勵和支持吸煙醫生自己戒煙，改變其對控煙的態度和行為。

3.2 醫生對交際性吸煙的麻木態度 吸煙已作為一種交際手段被社會所接受，人們對于吸煙有著很高的容忍度。對2006年呼和浩特和北京的兩家教學醫院103名男性醫生的調查顯示:在不吸煙男性醫生中，29%經常或有時會收下他人的敬煙，與那些從不收受他人敬煙的醫生相比，他們較少詢問患者的吸煙情況 (71%和94%，P＜0.05)。在吸煙男性醫生中，84%會收下他人的敬煙。45%的非吸煙男性醫生和59%的吸煙男性醫生認為吸煙是可以被同行接受的［13］。這也提示，在國內特殊的文化環境下，目前戒煙的難點之一是需要克服醫生對交際性吸煙的麻木態度，以及鼓勵醫生拒絕禮節性的敬煙。

3.3 醫生控煙培訓不足 醫療行業多注重臨床醫學知識的傳播和先進技術的交流，而對于戒煙則沒有足夠的重視。分析1999—2009年歐洲所有戒煙知識的培訓課程發現:參加培訓的醫生人數不多，相關培訓的有效性并沒有經過嚴格評估［19］。除歐洲以外其他8個國家的戒煙知識培訓項目顯示:醫生缺乏興趣和贊助資金不足是培訓項目無法推廣和持續的最大障礙［20］。所以，醫院和醫療機構應該進一步為醫生提供他們戒煙所需的必要支持，比如提供持續的教育和培訓;告知醫生關于煙草相關危害的最新研究，鼓勵醫生成為積極的公眾模范。此外，利用專業機構的循證醫學證據可進一步提高政府的煙草控制干預。

4 小結

醫生作為掌握健康教育理論知識最為全面的群體，擁有最大的潛力去促進社會煙草使用的減少，降低由煙草使用引起的發病率和死亡率。有證據顯示，醫生的干預對于吸煙者的戒煙意愿和戒煙行為，以及戒煙成功的比例有重要影響［21］。研究顯示，沒有接受治療的吸煙者每年戒煙的平均比例約為2%，而臨床醫生簡短的建議就會使戒煙6個月及以上的人員增加1倍。醫生勸導戒煙的效果與醫生勸導的程度或努力度成正比，3分鐘以下的簡短咨詢建議可使戒煙效果增加30%，3～10分鐘的簡短咨詢建議可使之增加60%［22］。總之，作為健康的代言人和維護者，醫生在煙草控制中責無旁貸，鼓勵醫生不吸煙或戒煙不僅能為吸煙者樹立榜樣，從而幫助其步入戒煙行列，而且還能為促進全社會形成無煙生活方式做出貢獻。

1 Yang GH.Global Adult Tobacco Survey(GATS):China 2010 Country Report［M］.Beijing:China Sanxia Press，2011:8－13.

2 Palipudi KM，Gupta PC，Sinha DN，et al.Social determinants of health and tobacco use in thirteen low and middle income countries:evidence from Global Adult Tobacco Survey ［J］.PLoS One，2012，7(3):e33466.

3 Twardella D，Brenner H.Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation:a survey among general practitioners in Germany［J］.The European Journal of Public Health，2005，15(2):140－145.

4 Saika K，Sobue T，Katanoda K，et al.Smoking behavior and attitudes toward smoking cessation among members of the Japanese Cancer Association in 2004 and 2006 ［J］.Cancer Science，2008，99(4):824－827.

5 Abdullah AS，Rahman AS，Suen CW，et al.Investigation of Hong Kong doctors'current knowledge，beliefs，attitudes，confidence and practices:implications for the treatment of tobacco dependency ［J］.Journal of the Chinese Medical Association，2006，69(10):461 －471.

6 Smith DR，Leggat PA.An international review of tobacco smoking in the medical profession:1974－2004 ［J］.BMC Public Health，2007，7(1):115.

7 Sarna L，Bialous SA，Sinha K，et al.Are health care providers still smoking?Data from the 2003 and 2006/2007 Tobacco Use Supplement－Current Population Surveys［J］.Nicotine＆ Tobacco Research，2010，12(11):1167－1171.

8 吳曦，楊焱，姜垣，等.我國醫生戒煙服務能力現狀及其影響因素［J］.中國慢性病預防與控制，2010，18(4):346－349.

9 姜垣，李新華，吳曦，等.中國醫生吸煙與戒煙行為 ［J］.中國慢性病預防與控制，2009，17(3):224－227.

10 Smith DR.The historical decline of tobacco smoking among United States physicians:1949 － 1984 ［J］.Tob Induc Dis，2008，4(1):9.

11 Braun BL，Fowles JB，Solberg LI，et al.Smoking－ related attitudes and clinical practices of medical personnel in Minnesota［J］.American Journal of Preventive Medicine，2004，27(4):316－322.

12 Yao T，Ong M，Lee A，et al.Smoking knowledge，attitudes，behavior，and associated factors among Chinese male surgeons ［J］.World Journal of Surgery，2009，33(5):910－917.

13 Ceraso M，McElroy JA，Kuang X，et al.Smoking，barriers to quitting，and smoking － related knowledge，attitudes，and patient practices among male physicians in China［J］.Preventing Chronic Disease，2009，6(1):A06.

14 楊曉輝，姚崇華，王甦，等.北京市區醫院醫務人員吸煙狀況及參與控煙干預態度調查［J］.中國慢性病預防與控制，2002，10(2):71－73.

15 Pipe A，Sorensen M，Reid R.Physician smoking status，attitudes toward smoking，and cessation advice to patients:an international survey［J］.Patient Education and Counseling，2009，74(1):118－23.

16 Lindorff KJ，Hill DJ.Physicians'role in advancing tobacco control in China［J］.Zhong Guo Fei Ai Za Zhi，2010，13(6):632－636.

17 Smith DR，Leggat PA.The historical decline of tobacco smoking among Australian physicians:1964 － 1997 ［J］.Tob Induc Dis，2008，4(1):13.

18 孫亮，張玉華，呂方方，等.天津市呼吸科醫生吸煙及控煙現狀調查［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，7(4):328－330.

19 Kralikova E，Bonevski B，Stepankova L，et al.Postgraduate medical education on tobacco and smoking cessation in Europe［J］.Drug and Alcohol Review，2009，28(5):474－483.

20 Zwar NA，Richmond RL，Davidson D，et al.Postgraduate education for doctors in smoking cessation ［J］.Drug and Alcohol Review，2009，28(5):466－473.

21 Stead LF，Bergson G，Lancaster T.Physician advice for smoking cessation ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2008，16(2):CD000165.

22 王辰.2007年版中國臨床戒煙指南 (試行本) ［M］.北京:人民衛生出版社，2007:12.