以下肢靜脈血栓形成為首發表現的腹膜后纖維化一例報道并文獻復習

徐文文，崔建國，張清潭

腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis，RPF)又稱為Ormond′s病，是指不明原因的腹膜后廣泛性進行性纖維組織增生，表現為腹膜后腫塊包繞鄰近結構，如腹主動脈或髂動脈等[1]。RPF是一種相對罕見疾病，文獻報道其發病率約為1/100萬人年，人群患病率約為14/100萬；好發年齡為40～60歲，男女發病比例為2∶1[2]。本文回顧性分析了我院收治的1例RPF患者的診療過程，并結合國內外文獻進行復習，探討其發病機制、臨床表現、診斷及治療方法等。

1 病例簡介

患者，男，77歲，因“左側下肢水腫3個月，加重3 d”于2012-12-07第1次入住我院。患者入院前3個月無明顯誘因出現左下肢膝關節以下凹陷性水腫，當時無患側肢體疼痛、麻木，無行走障礙。3 d前患者左下肢水腫蔓延至膝關節以上，并伴有左側肢體脹痛、麻木，不伴乏力、胸悶、憋氣，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。既往史：甲狀腺功能亢進20余年，曾長期口服他巴唑治療，8年前發現甲狀腺功能減低，長期口服優甲樂治療；膽囊切除術后20年。入院查體：心肺無異常，雙腎區無叩擊痛，左側下肢輕度凹陷性水腫。入院后完善下肢血管彩超檢查，示左側股總、股淺靜脈血栓形成，腘靜脈、脛后靜脈流速減低。實驗室檢查：血常規示紅細胞沉降率47 mm/h(參考值 0～20 mm/h)，紅細胞計數3.8×1012/L〔參考值(3.5～5.5)×1012/L〕，血紅蛋白126 g/L(參考值 110～116 g/L)；生化檢查示肌酐94.6 μmol/L(參考值 0～132 μmol/L)，尿素氮6.37 mmol/L(參考值 3.9～7.1 mmol/L)；凝血分析示D-二聚體43.40 mg/L(參考值 0～0.70 mg/L)；尿常規示尿潛血(+)。患者行下腔靜脈濾器植入術+左側股動脈置管局部間接溶栓術，給予尿激酶溶栓治療5 d，同時應用低分子肝素、華法林聯合抗凝治療，待國際標準化比值(INR)調整至2.00～3.00(參考值 0.80～1.50)、下肢水腫癥狀基本消失后出院；出院后繼續口服華法林治療并定期門診隨診，于2013-04-12復查下肢血管彩超，示左側股總、股淺靜脈血栓(部分再通)。

2013-08-14，患者因“乏力、厭食及口中異常甜味感2個月，尿中泡沫較多、夜尿頻繁2 d”第2次來我院門診就診。患者入院前2個月無明顯誘因出現乏力，活動后加重，伴厭食及口中異常甜味感，自述尿中泡沫較多、夜尿頻繁。門診實驗室檢查：血常規示紅細胞沉降率83 mm/h，血紅蛋白102 g/L；生化常規示肌酐480.8 μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L，尿酸493.3 μmol/L(參考值 89～415 μmol/L)；凝血分析示INR 4.89。入院后完善相關檢查：清蛋白27.4 g/L(35.0～50.0 g/L)，免疫球蛋白G 2 299 mg/dl(參考值 680～1 445 mg/dl)，免疫球蛋白M 29.8 mg/dl(參考值34～250 mg/dl)，補體C3 18.4 mg/dl(參考值90～180 mg/dl)，總補體10 U/ml(參考值23～56 U/ml)；尿常規示尿潛血(+++)；抗核抗體、抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)、直接抗人球蛋白、陣發性血紅蛋白尿(PNH)相關抗原監測、甲狀腺功能、腫瘤標志物等均未見明顯異常。患者于2013-08-21再次復查血常規示血紅蛋白89 g/L，紅細胞計數2.77×1012/L；泌尿系彩超示雙腎積水；CT尿路造影(CTU)示左側輸尿管中段狹窄，其以上段輸尿管、左腎腎盂、腎盞積水、擴張，右腎腎盂稍擴張，右側輸尿管上段輕度擴張，腎門以下水平腹主動脈周圍見環形及片狀軟組織影，鄰近腹膜后結構受累，相應水平腹主動脈及分支被包繞，向下達髂內動脈上段區域。綜合上述實驗室檢查結果，明確患者診斷為RPF，于2013-08-19行左側輸尿管逆行置管治療，置入雙J管1根，并給予甲強龍80 mg靜脈滴注，1次/d，至第20天減量為60 mg靜脈滴注，1次/d，至第25天改為甲潑尼龍片60 mg口服，1次/d。經治療后患者癥狀消失、貧血糾正、尿常規恢復正常，復查血生化示肌酐238.6 μmol/L，尿素氮14.4 mmol/L，尿酸254.0 μmol/L，腎功能明顯好轉，準予其出院；出院后繼續口服甲潑尼龍片，并同時口服華法林進行抗凝治療。

2013-10-15，患者因“左側下肢疼痛伴皮下瘀斑2 d”第3次來我院門診就診。患者入院前2 d夜間睡眠中壓迫左側下肢后出現左下肢疼痛，并出現左側大腿內后側及小腿大面積皮下瘀斑、輕度凹陷性水腫，右下肢、牙齦及其他皮膚黏膜無出血，門診查凝血分析示INR 2.30，下肢血管彩超示左側股總、股淺靜脈血栓。入院后完善相關實驗室檢查：尿素氮11.57 mmol/L，尿酸329.4 μmol/L；D-二聚體0.25 mg/L。停用華法林5 d后，患者左側下肢皮下瘀斑逐漸吸收，復查INR 1.50，于2013-10-20開始加用小劑量華法林(1.5 mg，1次/d)，待INR調整至2.00～3.00后出院；出院后繼續應用甲潑尼龍片、華法林。患者2個月后復查，左側下肢皮下瘀斑基本吸收。

2 討論

2.1 病因及發病機制 RPF可分為特發性腹膜后纖維化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRPF)和繼發性腹膜后纖維化(secondary retroperitoneal fibrosis，SRPF)兩種類型，SRPF的發病主要與以下因素有關：惡性腫瘤如霍奇金淋巴瘤、前列腺癌、胃癌、乳腺癌等[1，3]，藥物如麥角新堿、溴隱亭、β受體阻滯劑及鎮痛藥等，感染如肺結核、組織胞漿菌病、放線菌病等[4]，非特異性腸道炎癥性疾病如克羅恩病，腹部手術、創傷、放射性因素等[5]。IRPF發病機制尚不明確，目前認為其屬于慢性主動脈周圍炎(chronic periaortitis)[6]，是一種大血管慢性炎癥。近年來，越來越多的文獻報道部分RPF患者血清IgG4水平明顯升高，認為其是一種IgG4相關性疾病(IgG4-related disease)[7-9]。

2.2 病理組織學表現 IRPF大體標本外觀為白色、堅硬的腹膜后腫塊，包繞腹主動脈、髂動靜脈，主要以下腔靜脈及輸尿管為主[1]。IRPF早期病理組織學表現為較為活躍的慢性炎癥，在成纖維細胞和膠原纖維束之間分布著大量的單核細胞，且組織多呈水腫狀態，內含豐富的血管；而IRPF后期病理組織學則表現為明顯的鈣化和纖維化。

2.3 臨床表現 RPF患者的臨床表現常是非特異性的，與腹膜后纖維腫塊壓迫臟器、血管等有關。RPF患者最常見的臨床表現包括腹部、下背部或后腰部悶痛，腹部和直腸包塊，高血壓、尿路梗阻等[5，10-11]，部分患者表現為下肢水腫、尿液性狀及大便習慣改變、腸梗阻、貧血、低熱等。

2.4 診斷 RPF的實驗室檢查一般無特異性，常見紅細胞沉降率增快、腎功能異常、貧血、自身抗體及其他免疫指標陽性等[5]。泌尿系彩超常表現為腹膜后低回聲或等回聲腫塊、腎盂積水、輸尿管梗阻、腹主動脈瘤等，可作為篩查該病的手段。目前診斷RPF最常用的檢查方法為腹部CT或MRI[10，12]，CT平掃可見與肌肉等密度的同質斑塊包繞腹主動脈及下腔靜脈；而由于RPF早期腫塊內含血管成分較多，增強CT強化較明顯，后期組織以纖維化、鈣化為主，血管含量少則使增強CT強化不明顯。RPF的MRI表現為T1纖維組織為低信號密度，T2早期為高信號，晚期則呈低信號，可為鑒別RPF進展階段提供依據。此外，MRI可避免造影劑對患者腎功能的損害，這也是其相對于CT檢查的優越性。

2.5 治療 對于惡性腫瘤、藥物、感染等引起的SRPF，首先應積極治療原發病；而IRPF的治療則以解除梗阻、保存腎功能、控制炎癥進展、減少復發等為主要目的。對于已出現由梗阻引起的腎功能不全的RPF患者，在初步排除輸尿管腫瘤等疾病后，應盡快行輸尿管支架置入術或輸尿管松解術。IRPF的藥物治療包括糖皮質激素、雌激素拮抗劑(他莫昔芬)及硫唑嘌呤、環磷酰胺、秋水仙堿等免疫抑制劑；可單用糖皮質激素治療，對糖皮質激素不敏感者可合用免疫抑制劑或他莫昔芬。目前，霉酚酸酯(MMF)與潑尼松聯合治療IRPF也取得了較好的療效[13]，但仍處于經驗性用藥階段，各藥物劑量及療程尚未定論。

2.6 本例患者特點

2.6.1 病因 本例患者既往有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低病史，實驗室檢查示多項免疫指標異常，考慮RPF及上述疾病均與自身免疫異常有關。此外，本例患者先后長期服用他巴唑、優甲樂等藥物，雖然目前國內外尚無文獻報道上述藥物與IPF發病相關，但仍不能排除上述藥物誘發IRPF的可能性。

2.6.2 臨床特點 本例患者以單側下肢水腫、靜脈血栓形成為首發表現，隨病情進展逐漸出現了乏力、腎功能損害、紅細胞沉降率增快、尿液性狀改變、尿潛血陽性、貧血、進行性清蛋白降低及腎盂積水等，最終經相關實驗室檢查明確診斷為RPF。本例患者經膀胱逆行置管術及糖皮質激素治療后癥狀、腎功能等得到明顯改善，后期隨訪無進行性腎功能惡化。

目前國內外文獻報道中RPF以下肢靜脈血栓為首發表現者十分罕見，分析本例患者這一臨床表現與腹膜后纖維腫塊長期壓迫髂靜脈等導致下肢靜脈回流受阻有關[14]，而本例患者出現的左側下肢皮下瘀斑則可能與以下因素有關：(1)華法林引起凝血功能異常：本患者長期口服華法林，雖然INR在目標范圍內，但其凝血功能仍較低下，容易導致皮下出血(瘀斑)；停用華法林后本例患者皮下瘀斑逐漸消失也說明了華法林是導致其左側下肢皮下瘀斑的重要原因之一。(2)糖皮質激素的不良反應：糖皮質激素可使血管彈性降低、脆性增加，長期應用者有出血傾向，如紫癜、瘀斑等[15]。

綜上所述，RPF為臨床罕見疾病，靜脈血栓形成則是RPF更為罕見、嚴重的并發癥，臨床醫師應加深對該病的認識，提高對RPF的診斷及鑒別診斷能力，拓寬臨床診療思路。

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