定向醫學生服務基層意愿及相關因素研究

汪 洋，張紹群，劉北忠，龔 放，董 志

2009年，我國啟動深化醫藥衛生體制改革以來，出臺了一系列加強基層醫療衛生服務體系建設的政策措施，基層醫療衛生機構設施條件得到明顯改善，基層醫療衛生服務體系逐步健全。但基層醫療衛生隊伍建設相對滯后，農村基層臨床醫學人才匱乏、素質不高的問題日益成為制約我國基層醫療衛生事業發展的瓶頸[1]。為此，國家先后發布了《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》以及《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》等相關文件，旨在為農村鄉鎮醫院培養高素質全科醫生，并于2010年啟動了農村訂單定向免費醫學生的培養計劃。

重慶醫科大學從2010年至今已連續招收4屆全科定向醫學生950名。但隨著定向醫學生對農村基層醫療機構發展現狀的逐步了解以及定向協議不全面等原因，導致部分定向醫學生對基層定向就業出現動搖。為了切實做好定向醫學生培養工作，準確掌握重慶市定向醫學生服務基層意愿的相關情況，本研究對其影響因素進行調查，以便提前采取相應措施防止發生畢業違約現象。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2013年10月選取重慶醫科大學2010—2013級950名定向醫學生，均屬于全科定向生。

1.2 調查方法 在查閱文獻的基礎上自行設計調查問卷與訪談提綱，對定向醫學生采用問卷調查法與座談法進行調查，內容包括出現違約想法的原因、定向服務單位是否為生源地區縣、對相關政策了解程度及職業規劃。對定向醫學生是否存在違約意愿及其相關影響因素進行分析。

1.3 統計學方法 利用EpiData 3.1軟件雙人錄入并邏輯檢錯，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，調查結果采用描述性分析，采用多因素Logistic回歸模型對影響定向醫學生出現違規意愿的因素進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息 共發放問卷950份，回收939份，回收率為98.8%；有效問卷873份，有效率為93.0%。被調查者中男386名(44.22%)，女487名(55.78%)；年齡17～25歲，平均20歲；農村人口632名(72.39%)，城鎮人口241名(27.61%)。

2.2 定向醫學生出現違約想法的原因 共308名定向醫學生出現違約想法，出現違約想法的原因居前三位的是不能考研(45.13%，139/308)、服務時間太長(27.60%，85/308)、待遇太低(14.94%，46/308，見表1)。

2.3 定向服務單位是否為生源地區縣 873名定向醫學生中有476名(54.52%)定向服務單位不是生源地區縣；308名存在違約想法的定向醫學生中有172名(55.83%)定向服務單位不是生源地區縣。

2.4 對相關政策了解情況 873名定向醫學生中有729名(83.51%)不了解“基層醫務人員的工資水平要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接”這一政策；308名存在違約想法的定向醫學生中有273名(88.64%)不了解上述政策。

2.5 選擇成為定向醫學生的原因 873名定向醫學生中，選擇成為定向醫學生的原因居前三位的是定向醫學生享有經濟補助與就業政策優惠(27.60%，241/873)、既能滿足學醫又能解決家庭的困難(23.02%，201/873)、高考誤填提前批(19.36%，169/873)。308名存在違約想法的定向醫學生中，選擇成為定向醫學生的原因居前三位的是高考誤填提前批(28.57%，88/308)、定向醫學生享有經濟補助與就業政策優惠(26.30%，81/308)、既能滿足學醫又能解決家庭困難(15.58%，48/308，見表2)。

表1 定向醫學生出現違約想法的原因(n=308)

表2 被調查者選擇成為定向醫學生的原因〔n(%)〕

2.6 職業規劃 873名定向醫學生中，有284名(34.94%)選擇根據六年后的實際情況再做決定，僅72名(8.25%)表示如果發展得好會選擇留在鄉鎮衛生院；308名存在違約想法的定向醫學生中，有111名(36.04%)爭取進入縣級以上的高等級醫院工作，有17名(5.52%)表示如果發展得好會選擇留在鄉鎮衛生院(見表3)。

2.7 出現違約想法的相關因素分析 以是否愿意到基層就業為因變量，以對醫學專業的看法(非常喜歡145名，比較喜歡359名，一般喜歡310名，不喜歡59名)、定向政策認同程度(非常認同38名，比較認同200名，一般認同455名，不是很認同134名，不認同46名)、基層醫療工作認可度(非常有價值84名，比較有價值415名，價值一般302名，不是很有價值62名，沒有價值10名)、基層職業發展前景(有信心197名，信心一般429名，沒有信心247名)為自變量(見表4)，建立多因素Logistic回歸模型。結果顯示，對醫學專業的看法、定向政策認同程度、基層醫療工作認可度、基層職業發展前景均進入回歸模型，且對定向政策認同程度越高、對基層職業發展前景越有信心、對基層醫療工作認可度越高的學生越愿意去基層就業，越喜歡醫學專業的學生越不愿意去基層就業(見表5)。

表3 被調查者定向期滿后的職業規劃〔n(%)〕

表4 基層就業意愿影響因素賦值

表5 影響基層就業意愿的因素Logistic回歸分析

3 討論

定向醫學生培養是我國構建全科醫生培養體系的重要組成部分[2]。但是由于服務期間定向醫學生待遇較低的普遍性、服務期滿后相應政策的模糊性，導致部分定向醫學生對于定向協議存在抵觸情緒，在職業規劃上感到迷茫與焦慮，服務基層的意愿處于徘徊狀態。如何解決定向醫學生“身在基層、心在城市”的心理沖突，實現在“下得去”的基礎上“留得住”，形成長期扎根并服務于基層的意識，是亟待解決的首要問題[3]。只有通過政府、培養學校、基層醫療單位共同努力才能妥善處理好定向醫學生“不愿去”的問題。

3.1 制定定向協議補充條款，提高基層醫生福利待遇 基層就業環境艱苦和工資福利待遇一直是阻礙大學生基層就業的重要因素[4]。本調查結果顯示，越喜歡醫學專業的學生越不愿意去基層工作，一方面由于本校醫學專業錄取分數高，部分同學只能借“定向之機”實現“醫學生夢”；同時認為基層待遇低、設備差、病員少難以“學有所用”，不利于“醫學事業夢”的實現。有27.61%的定向醫學生來自城鎮、家境較好，且入學目的是借定向之名進入本校的定向醫學生違約風險最大。本校4屆定向醫學生大多出身貧寒，來自農村的比例高達72.39%，27.60%選擇成為定向醫學生是基于定向醫學生享有經濟補助與就業政策優惠，僅7.80%、2.75%的定向醫學生是因為看好全科醫學專業未來的發展前景與熱愛基層醫療工作而選擇成為定向醫學生；加之鑒于違約的經濟成本偏低、誠信檔案的約束作用不夠明晰，若畢業后沒有較好的政策吸引和強力的政策約束，定向醫學生的潛在違約風險較高。首先，建議衛生主管部門盡早到高校了解定向醫學生思想狀況，與定向醫學生簽訂“協議補充條款”，加強協議對學生的經濟、法律約束，促進學生在校與在職的平穩過渡。其次，要巧妙運用經濟杠桿規避其在校、在職的違約風險，完善基層醫生財政補償機制，將定向醫學生納入特崗全科醫生管理體制內，不僅要吸引其到基層工作，同時要安心在基層發揮作用，只有將免費定向培養和提高福利待遇相結合，才是為基層輸注人才的最佳選擇[5-6]。

3.2 完善相關配套政策，建立長效激勵機制 本調查結果顯示，對定向政策的認可程度與基層就業意愿成正比，故定向政策的科學性及其配套政策的完善程度將對定向醫學生的基層就業意愿產生重要影響。鑒于國家對普通醫學生實行5+3培養模式(5年本科+3年住院醫師規范化培訓簡稱“規培”)，而對定向醫學生畢業后的培養模式沒有規定，定向協議及相關政策僅要求定向醫學生畢業后迅速到崗工作，并未說明是否允許或何時允許其參加規培及研究生入學考試，導致45.13%的定向醫學生認為考研受限而產生違約想法。

面對定向醫學生急切關注的畢業后教育和繼續教育問題以及定向期滿后的職業發展問題，國家在政策方面尚需明確和完善。在畢業后教育方面，建議讓定向醫學生參加1～2年的全科醫生規范化培訓，待其提升臨床業務能力后再回到定向的基層單位或建立定向醫學生的畢業后教育(規培、考研)與繼續教育(進修、培訓)相互融合、互為補充的機制。在職業發展方面，政府要完善配套的激勵政策，對定向醫學生的未來發展負責[7]，設立“責權一致”的長效激勵與保障機制，完善其定向就業、定向工作期內、定向期滿三階段的考研制度、教育制度、人才流動機制、職稱晉升與職業發展機制等。

3.3 適當調整定向區縣 為了增強定向醫學生在基層工作的穩定性，國家在《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》中明確規定：免費定向醫學生主要招收農村生源，優先錄取定點基層單位所在縣生源。本調查結果顯示，54.52%的定向醫學生定向服務單位均不是生源地區縣。這為定向醫學生尤其是獨生子女照顧年邁父母造成極大不便，同時也嚴重影響定向醫學生服務基層的積極性與穩定性。面對半數以上不能定向本地區縣服務家鄉群眾的定向醫學生，政府相關部門應引起高度重視，妥善處理其訴求，適當為定向醫學生調整定點區縣。可考慮定向醫學生培養院校與衛生行政部門相互配合，由培養院校收集有調換意愿的定向醫學生相關信息，然后根據定向醫學生實際定點區縣與家鄉區縣的總體情況，按照不損害基層用人單位利益的原則，由衛生主管部門為學生盡量調換定向區縣。

3.4 加強政策解讀，提高行業自信 對政策內容及其背景的全面了解和清晰認知是推進定向醫學生定向就業的基礎。本調查結果顯示，定向政策認可度、基層職業發展前景信心度與定向醫學生基層就業意愿成正比。而存在違約想法的定向醫學生中，有88.64%不了解其今后的工作待遇政策，29.87%對基層工作的發展前景持觀望態度。可見缺乏對相關政策與基層情況全面了解的定向醫學生對定向政策的認知與評價存在“暈輪效應”，最終也嚴重影響其服務基層的意愿和信心。故而應培養高校積極邀請重慶市相關領導解讀定向政策以及基層衛生事業發展趨勢，以消除學生的思想疑慮；同時，邀請鄉鎮衛生院領導、優秀鄉村醫生進行現身說法，提高學生對定向政策的認可度，增強其在基層發展的信心。此外，高校要以提高定向醫學生行業自信為目標，積極借助院報、網站、微博、QQ交流群等網絡媒介，建立針對定向醫學生的校方信息交流平臺，及時發布、更新與定向醫學生有關的各種信息，并與學生保持互動，使其及時、全面地掌握國內外全科醫學發展動態。

3.5 強化思想道德教育和崗位勝任力培養，穩固基層執業信念 免費醫學生是職業方向已基本明確的特殊群體，其職業規劃具有很大的特殊性，將直接影響相關政策的實施和我國農村衛生人力的改善[8]。本調查結果顯示，基層醫療工作認同程度越高，基層就業意愿越強。僅8.25%的定向醫學生表示會在定向期滿后繼續留在基層，34.94%的定向醫學生缺乏明確的職業規劃。定向醫學生缺乏長期乃至終生從事基層衛生工作信念的嚴峻現實與定向政策設立的良好初衷相距甚遠。建議高校以培養“下得去、用得上、留得住”為目標，強化振興祖國基層醫療衛生的愛國主義教育、奉獻精神教育，引導定向醫學生樹立公德意識、誠信意識，并在定向醫學生中培養一批立志服務基層、有較高思想覺悟的黨員隊伍，發揮黨員的旗幟作用引導學生做好基層職業準備。此外，組織定向醫學生赴基層開展義診、衛生調查，使其切身感受基層群眾對高素質全科醫生的迫切需求，感悟自身崇高的社會責任感，增強基層職業認同度。要針對定向醫學生的工作崗位特點，強化培養基層全科醫生崗位勝任力，幫助學生正確分析形勢、合理定位，培養職業生涯規劃能力[9]，根據自身情況和社會需要，做好近期與遠期職業規劃，引導其樹立正確的職業價值觀和穩固的職業信念，鼓勵學生在服務基層群眾的過程中實現人生價值，努力培養一批真正致力于服務農村醫療衛生事業的全科醫生。

3.6 運用情感管理留住人才 隨著人們個性意識日益膨脹，大棒式的管理模式已經不再適用于當今組織的發展[10]。尤其作為基層醫療機構，在缺乏有效物質激勵的情況下更要發揮情感管理的優勢才能留住人才。故而作為定向單位要積極地、盡早與定向醫學生建立情感紐帶，給予定向醫學生更多的人文關懷與鼓勵，讓其感受基層單位這個“家”的溫暖與期盼。在定向醫學生回單位參加社會實踐期間要積極、耐心地對其進行指導，讓其學有所歸；在校學習期間，要定期與定向醫學生保持聯系，關心其學習與生活；在定向服務期間，要解決好定向醫學生住房等生活問題，在工作上要為他們施展才華提供廣闊的空間，用事業發展留住人才。通過運用情感管理，關注定向醫學生的情感需要，激發其正向情感，提高其基層醫療工作認可度，培養定向醫學生扎根基層的責任感。

影響定向醫學生服務基層意愿的因素是復雜的，如何扭轉定向醫學生服務基層意愿由“要我去”變成“我要去”，真正實現“下得去、用得上、干得好、留得住”的定向醫學生培養目的，需要高校、政府、用人單位三方共同協作，逐步健全招生、管理、培養、就業、職業發展等相關制度并在實踐中不斷完善。

1 何坪，劉平，潘傳波，等.基層醫療衛生機構綜合配套改革與實踐分析[J].中國全科醫學，2013，16(8)：2561-2565.

2 唐景莉.中國擬推進醫學教育綜合改革突破培養模式瓶頸[N].中國教育報，2011-12-07.

3 劉民，田娟.農村訂單定向免費醫學生培養的主要問題與對策研究[J].中國農村衛生，2012，2：71-73.

4 吳磊.醫學院校畢業生去基層就業的長效機制初探[J].中國高等醫學教育，2010，9：38-40.

5 潘小炎，農漢紅，李鳳玲.廣西醫學院校國家農村訂單定向免費醫學生農村基層衛生服務就業意愿調查[J].中國農村衛生，2012，5(z2)：522-523.

6 王夏玲，劉權瑩.免費培養定向醫學生之路不平坦[J].中國社區醫師，2012，28(5)：3.

7 Iglehart JK.Medicare，graduate medical education，and new policy directions[J].N Engl J Med，2008，359(6)：643-650.

8 劉霞，姜潤生，周梅，等.首屆農村訂單定向醫學生職業規劃調查分析[J].昆明醫學院學報，2011，32(11)：43-46.

9 敬媛媛，陰新強，何藺，等.川北醫學院醫學生畢業后基層就業意向調查[J].中國循證醫學雜志，2013，13(3)：286-295.

10 趙翔安.情感管理-高效的用人之道[M].北京：中國紡織出版社，2005：15-16.