壓瘡的護理進展

王瓊英 江曉林*

（第三軍醫大學大坪醫院腫瘤中心，重慶 400042）

壓瘡的護理進展

王瓊英 江曉林*

（第三軍醫大學大坪醫院腫瘤中心，重慶 400042）

總結了壓瘡形成的機制、影響因素、評估及壓瘡的預防和護理，提出了壓瘡的關鍵重在預防。

壓瘡；護理；綜述

1 壓 瘡

壓瘡又叫褥瘡，也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死。壓瘡多發于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統疾病等各種消耗性疾病及老年患者，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養不良、缺乏維生素、吸煙等更易發生[1]。目前人口老齡化以及血管病變的逐年上升，壓瘡的發生也逐年有所增加。從全球范圍來看，至今仍是護理學領域的難題[2]。它增加患者的痛苦，降低了患者的生活質量，影響疾病的康復。經研究表明，一旦患者有壓瘡形成，對患者的護理工作量將增加50%[3]。壓瘡嚴重時可繼發感染引起敗血癥甚至危及生命[4]。近年來關于壓瘡發生的機制、誘因及方法作了多方面研究，現就結合臨床護理經驗就壓瘡的護理進展作一綜述。產生機制受壓組織持續缺血、缺氧，無氧代謝產物堆積，產生細胞毒性作用，致使細胞變性、壞死，皮膚變色，彈性降低或消失，形成水皰或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。正常的毛細血管壓在2～4 kPa，外部施加的壓強產生4 kPa就會影響局部組織的微循環。Daniel發現，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現變性壞死。萎縮的瘢痕化及感染的組織增加了對壓力的敏感性。壓瘡的輕重取決于受壓程度及持續時間的長短。

2 壓瘡的影響因素

2.1 局部因素

①壓瘡的產生是在壓力、剪切力及摩擦力直接作用下，潮濕環境下產生的結果。研究表明，血管最大承受壓力16～33 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最長時間不超過2 h。超過此壓力、時間就會對皮膚造成缺血性損傷。壓力施與骨的突起部位[5]，并與持續時間長短有關，這是引起壓瘡的主要原因。②剪切力：不同層次或部位的組織間發生不同方向運動時產生的一種力量，部分可通過改變體位有效緩解。③摩擦力：是機械力作用于上皮組織，能去除外層的保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性，使皮膚對壓迫的耐受力降低。患者翻身、更換體位拉扯床單、床鋪皺褶不平等產生較大的摩擦力。④潮濕度：在潮濕的環境下，患者發生壓瘡的危險性會增加5倍[6]。溫度過高引起皮膚和結締組織浸軟，皮膚的拉伸強度下降，表面摩擦系數增大導致摩擦力增大，使皮膚容易擦傷或破損。

2.2 全身因素

主要有感知覺、營養狀況差、組織灌注不足、體質量、年齡、體溫、精神心理因素。

3 壓瘡分期

可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有水泡；Ⅰ期瘀血紅潤期：皮膚完整性出現以指壓不會變白的紅印；Ⅱ期炎性浸潤期：皮膚或表皮受損，但未穿透真皮層；Ⅲ期淺表潰瘍期：表皮和真皮全部受損，傳入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉組織；Ⅳ期壞死潰瘍期：皮膚廣泛性受損，涉及筋膜、肌肉、骨頭和支撐結構；難以分期：全皮層受損，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋。

4 壓瘡的評估

應用壓瘡危險因素評估表作為臨床工作中定義難免壓瘡的依據之一，可對有壓瘡危險的患者提供個體化的護理[7]。目前公認應在入院早期（入院后24～48 h）對患者進行壓瘡危險因素的評估[8]。臨床上常用Braden評估法、Norton評估量表[9]對患者發生壓瘡的危險因素做出定性、定量的綜合分析，篩查出高危患者，然后進一步有針對性的實施預防措施，但是對于部分急危重癥患者采用waterlow評分。

5 壓瘡的預防及護理

5.1 加強對患者的管理

預防護理在壓瘡護理中占第一位。提高護理人員對壓瘡的預防意識是防止壓瘡發生的基礎[10]。對入院的患者盡早全面評估，及時發現潛在的壓瘡危險，積極采取有效預防措施，把壓瘡消滅在萌芽狀態。

5.2 緩解壓力

緩解壓力是預防壓瘡的關鍵，在患者病情許可條件下，至少每2 h更換體位1次，避免90°翻身，移動體位時忌拖、拉、拽、扯等，應保持身體與床單位呈45°，背部墊一特制翻身枕，使一部分重心落在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避免了壓迫粗隆部的骨突處[11]。保持床單位整潔，及時更換污染的衣物、床單，使患者舒適。避免拖、拉、扯、拽患者，為患者更換體位應遵循力學原理，防止病損局部產生剪切力或旋轉應力，以免造成損害或加重疼痛，保持平衡穩定和舒適，避免患者其他部位受擠壓或牽拉[12]。大小便失禁的患者不可直接臥于橡膠圈上，其上鋪一層吸水性較好的棉墊，潮濕及污染后及時更換，涂抹護臀粉有效保持皮膚干燥，充氣床、水晶墊能有效防止壓瘡發生。

5.3 減壓敷料

正確使用物品防止壓瘡的形成，對長期臥床且身體瘦弱的患者，將減壓敷料貼于患者骨突處，有效保護骨突處，從而增加受壓面積從而緩解局部壓力，避免因壓力導致局部缺血壞死。

5.4 營養風險篩查

營養不良是導致壓瘡的內因，且嚴重影響壓瘡的愈合。保證足夠的營養攝入，以維持和改善患者的營養狀況。患者入院時或病情變化時進行評估，評估內容：飲食攝入情況、影響營養狀況的疾病因素評分、咀嚼和吞咽困難、自主進食能力、社會心理因素、生活方式、體質量、年齡等。根據營養評分進行合理干預，適當的應用調護，合理增加膳食中的蛋白質、熱量、維生素、微量元素等。對不能經口進食的患者，必要時與靜脈營養、鼻飼等。

5.5 心理護理

耐心給患者做好細致的心理護理，同時給患者講解如何減少剪切力和發生壓瘡的各種危險因素，對預防或減少壓瘡的發生有關鍵作用[13]。尤其是對長期臥床的年老體弱患者或癌癥晚期患者，由于病痛的折磨使患者容易產生急躁、憂慮、悲觀甚至絕望的心理，對此，護理人員應根據患者的特點，積極采取有效的溝通方式，耐心疏導，健康宣教，提供社會支持，提高患者心理承受能力，積極配合治療，提高生活質量。

6 小 結

綜上所述，壓瘡的預防及護理在臨床工作中尤為重要，同時也十分復雜，以患者為中心，從實際出發，隨著護理學研究的進展，及早發現，及時處理，認識壓瘡的危害性，從而取得突破性進展。

[1] 劉粵英.臨床壓瘡常見原因及防治、護理現狀(綜述)[J].中國城鄉企業衛生,2010(2):74-76.

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[4] 覃冰蘭,王小玲.臨床壓瘡常見原因及護理進展[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(3):153.

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[13] 李偉.壓瘡護理新進展[J].護士進修雜志,2001,17(1):20.

R473.6；R632.1

A

1671-8194（2014）18-0081-02

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