嬰幼兒急性化膿性肩關節炎的早期診斷

牛學強 劉福云 郭永成 夏 冰 董延召 李新偉

（鄭州大學第三附屬醫院骨科，河南 鄭州 450052）

嬰幼兒急性化膿性肩關節炎的早期診斷

牛學強 劉福云 郭永成 夏 冰 董延召 李新偉

（鄭州大學第三附屬醫院骨科，河南 鄭州 450052）

目的 探討嬰幼兒急性化膿性肩關節炎的臨床表現及輔助檢查客觀參數特征，提高早期診斷率。方法 回顧性分析89例嬰幼兒急性化膿性肩關節炎患者的臨床表現、影像學及實驗室客觀參數，評價不同參數在該疾病早期診斷中的敏感性。結果 7例患者臨床表現典型，17例患者體溫增高，62例患者血白細胞計數增高，76例患者血沉增高，81例患者超敏C反應蛋白增高，18例患者外周血培養陽性，38例患者X線有異常征象但誤診率為43.07%，MRI陽性率達100%。結論 嬰幼兒急性化膿性肩關節炎臨床表現不典型，誤診率高，肩關節MRI可提高早期診斷率，血沉、超敏C反應蛋白是重要輔助檢查客觀參數。

嬰幼兒；急性化膿性肩關節炎；早期診斷

在嬰幼兒急性化膿性關節感染中，化膿性髖關節炎和膝關節炎的發病率較高，而急性化膿性肩關節炎（acute septic arthritis of the shoulder，ASAS） 并不多見，對其臨床病理特征認識尚少，易誤診誤治[1]。我院自2006年9月至2013年9月共收治89例嬰幼兒急性化膿性肩關節炎患者，報道如下。

1 材料與方法

對2006年9月至2013年9月我院治療的89例嬰幼兒急性化膿性肩關節炎患者進行回顧性分析。男42例、女47例，年齡10 d～1歲11月，平均年齡5.7個月。參數包括臨床表現、體溫、血白細胞計數、血沉、超敏C反應蛋白、外周血培養、X線片、MRI、是否經過內科治療、誤診率。

2 結 果

臨床表現：7例患者初診存在肩關節腫脹、疼痛、活動受限，占7.86%。體溫：17例患者有體溫高于37.5 ℃病史，最高39 ℃，占19.10%。血白細胞計數：62例血白細胞計數增高，占69.66%；15例白細胞計數＞15×109/L，占16.85%。血沉：76例血沉增高，占85.40%；51例血沉＞30 mm/L，占57.30%；28例血沉＞50 mm/h，占31.46%。超敏C反應蛋白：81例增高，占91.01%，18例＞30 mg/L，占20.22%。外周血培養：18例血培養陽性，占20.22%，其中5例木糖葡萄球菌（耐甲氧西林菌株），占27.77%，2例表皮葡萄球菌，占11.11%，其他革蘭陽性菌7例，占38.89；革蘭陰性桿菌4例，占22.22%。X線片：24例未行X線片檢查。65例行X線片檢查者，陽性者38例，占58.46%，其中7例顯示大結節病變，診斷為骨髓炎，占10.77%；有3例顯示軟組織腫脹，診斷為肩關節炎，占4.61%；28例診斷為肩關節脫位，占43.07%。MRI：所有患者均行MRI檢查顯示關節腔積液或骨髓信號改變，32例存在骨髓炎改變，占35.96%，其中有2例提示骨膿腫形成。是否經過內科治療：28例經過內科按照呼吸道或早產兒治療，占31.46%。誤診率：總誤診率為46.07%，14例初診為臂叢神經損傷，占15.73%；28例初診為肩關節脫位，占31.46%，3例初診為腦炎，占3.37%。

3 討 論

急性化膿性關節炎，早期常常由于病變位置的深在，X線片無顯著陽性改變，甚至臨床癥狀不典型，加上外傷史或其他器官疾病現象的掩蓋，易延誤診治[2]。曾有回顧性報道在新生兒期做出化膿性關節炎診斷的僅29%[3]，嬰幼兒ASAS臨床相對更少見，筆者統計在在初診過程中總誤診率為46.07%，因此，早期診斷，及時治療是獲得良好愈合的關鍵。

3.1 臨床表現：嬰幼兒ASAS通常并沒有發熱、關節腫脹、壓痛、活動受限等急性炎癥典型表現，低體質量兒或合并呼吸道、腸道等其他器官系統感染的患者臨床表現更加隱匿。筆者統計本研究組病例僅有7.86%的患者存在典型炎癥表現，有高達31.46%的患者在接受內科治療中或治療后因更換衣物時發現肩關節活動受限或哭鬧而就診。臨床僅表現為關節活動受限“假性麻痹”者易與臂叢神經損傷患者混淆。

3.2 體溫與實驗室檢查：Allen等[4]認為嬰幼兒尤其是新生兒體內免疫系統尚未完善發育，炎性反應低下，體溫和白細胞計數并不能準確反映細菌感染，病情嚴重時體溫降低及白細胞計數減少更為多見。筆者研究發現僅有19.10%的ASAS患者存在體溫增高，16.85%的患者白細胞計數增高，20.22%的患者血培養陽性，表明這些指標敏感性較差。超敏C反應蛋白是一種急性時相反應蛋白，在急性創傷和感染時，超敏C反應蛋白的血清濃度會急劇升高，超敏C反應蛋白作為人體非特異炎性反應的敏感性標志物之一，在臨床已廣泛應用。超敏C反應蛋白通常在患者發病時升高，第2天達到高峰，治療后很快下降，在1周內回復到正常值；合并有化膿性關節炎的患者CRP更高并且需要更長的時間才能恢復到正常。大多數患者中血沉升高，但要經過3～5 d才能達到峰值，臨床癥狀改善后也不立即下降。劉忠堂等[5]認為血沉是化膿性髖關節炎兒童最敏感的指標，因為新生兒和較大兒童血沉明顯＞20 mm/h的正常值，所以它不受年齡的影響。筆者研究發現高達85.40%的患者血沉增高，高達91.01%的患者超敏C反應蛋白增高，且二者增高程度呈正相關，表明這兩種指標敏感性較高。

3.3 影像學檢查：俞陽等[6]研究發現小兒化膿性骨髓炎早期X線片顯示患處軟組織腫脹，周圍肌肉影增寬，肌間隙模糊。最早6 d后出現骨質密度不均勻，患病后10 d左右有骨膜反應，骨質破壞發生在患病后2周左右。筆者研究發現X線片早期表現主要為關節間隙增寬，陽性率達58.46%，但高達43.07%的患者誤診為肩關節脫位，表明此參數敏感性高而特異性差。MRI有更高的軟組織分辨率，可在骨感染第3天發現骨髓的改變，骨髓內出現病變是診斷急性骨髓炎最可靠的指標。Mazur等[7]對一組43例肌肉骨骼感染兒童進行研究，發現MRI有97%的敏感性與92%的特異性。筆者研究組所有病例行MRI檢查都可得到陽性結果，主要表現為關節積液，骨髓改變等。

綜上所述，嬰幼兒ASAS臨床表現極不典型，誤診率高，針對可疑病例行肩關節MRI可提高早期診斷率，血沉、超敏C反應蛋白是重要輔助檢查客觀參數。

[1] 周曉康,王萍,甄磊,等.嬰幼兒急性化膿性關節炎67例診治體會[J].河北醫藥,2009,31(24):3400-3401.

[2] 孟喜軍,白德明.28例嬰幼兒化膿性關節炎診治體會[J].中外醫學研究,2012,10(13):115-116.

[3] 張敬東,彭明惺,劉利君.新生兒化膿性髖關節炎的臨床診治問題[J].中華矯形外科雜志,2003,11(8):703-704.

[4] Allen L,Hsiao M,Douglas B.Fever in the millennium: a review of recent studies of markers or serious bacterial infection in febrile children[J].Curr Opin Pediatr,2005,17(1):56- 61.

[5] 劉忠堂,溫宏.客觀參數在兒童化膿性髖關節炎診斷中的敏感性[J].實用骨科雜志,2003,9(3):218-219.

[6] 俞陽,劉利君,彭明惺,等.小兒急性化膿性骨髓炎的診治體會[J].臨床小兒外科雜志,2004,3(3):178-181.

[7] Mazur JM,Ross G,Cummings RJ.Usefulness of magnetic resonance imaging for the diagnosis of acute musculoskeletal infections in children[J].J Pediatr Orthop,1995,15(1):144.

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1671-8194（2014）18-0140-02