胎頭旋轉法治療枕后位難產26例分析

黃鈺華

（廣州市番禺區南村醫院，廣東 廣州 511442）

胎頭旋轉法治療枕后位難產26例分析

黃鈺華

（廣州市番禺區南村醫院，廣東 廣州 511442）

目的 探討胎頭旋轉法治療枕后位難產的療效。方法 選擇2010年1月至2013年5月，枕后位難產的產婦26例，待宮口擴張時機和宮縮良好時，行胎頭旋轉法。結果 17例成功轉位順利分娩，成功率65.38%，剖宮產9例，包括個人放棄2例，出現手術指征7例。結論 胎頭旋轉法可糾正胎頭方位，使胎兒以最小徑線娩出骨盆，是更安全有效的助產方式。

胎頭旋轉法；枕后位；難產

在分娩中常遇到難產的情況，引起難產的原因很多，包括母體方面和胎兒方面，但在分娩前只能通過B超測量骨盆橫徑和胎兒頭顱各徑線，評估胎兒體質量，不能準確預測產程、產力、產道及胎兒與母體配合度等多種因素，所以對枕后位難產等現象只能在試產出現時才能診斷，臨床時如果出現此類難產而不能及時、準確處理，輕則導致宮內窘迫、母體產后出血，重則影響母嬰生命。本文旨在研究胎兒方面的枕后位引起難產的解決方法。枕后位形成原因復雜，臨床時多造成難產，是剖宮產高發的原因之一。近年，筆者總結自然分娩的產婦中，手法糾正枕位異常產婦的分娩過程，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2013年5月，枕后位難產的產婦26例，年齡21～37歲，平均（29.3±1.6）歲；孕周36～42周，平均（38.2±1.1）周。包括初產婦16例，經產婦10例；均B超檢查，均為枕后位，預測胎兒體質量在2500～4000 g，骨盆正常適合自然分娩，胎心、胎動正常。頭盆評分在7～9分，平均（7.3±0.6）分，頭位分娩評在9～14分，平均（12.3±1.7）分。評分標準參照文獻[1]，為骨盆徑大小、胎兒體質量評估、胎方位、產力等的綜合評分。

1.2 手法旋轉治療法指征

枕后位（內診或B超確定），胎膜已破，頭盆對稱，頭盆評分在7分以上；宮口開大在5～8 cm以上，胎頭無產瘤，胎頭露出部分在-1～+2之間；胎頭顱骨無嚴重重疊；未發生胎兒窘迫；產程阻滯；婦科內檢確定胎頭持續后位異常；加用催產素和改變母體的體位仍無進展。

1.3 方法

外陰常規消毒，胎膜已破，宮縮正常，當宮口開至4 cm（三指）以上，胎頭部位接近坐骨棘下時，進行胎頭旋轉手法操作。如產力不夠，即宮縮欠佳，先加用適量催產素加強宮縮，待宮口和宮縮、胎頭部位等達到操作標準再進行該法。手法操作要點：宮縮間歇期進行，醫師用右手食中兩指探入陰道后分開成50°夾角，分別在胎頭枕后顱骨部位緊貼，勿按壓囟門。如果胎兒原為左枕后位，進行逆時針旋轉，旋轉角度根據原胎兒體位調整，約在90°，直至調整為左枕前位[2]；如果胎兒原為右枕后，則相同方法操作，順時針旋轉，調整為右枕前位。調整好體位后，醫師將左手置于產婦腹壁胎背部，以掌推力推動助其身體逐漸旋轉。操作過程中，注意手法輕柔，可通過多次旋轉完成，切忌急于求成。在宮縮間歇期操作，相對阻力較小。當完成第1次旋轉后，等待10次左右宮縮或20 min左右，常規消毒，做陰道內檢，確定胎位方向，如果轉位成為枕前位是成功標志；如果手法操作第一次不成功，在宮縮間歇期進行第2次操作，方法同第1次，同樣進行內檢確定是否成功。2次以內旋轉成功，可以考慮陰道自然分娩，不成功，考慮陰道助產或剖宮產。在操作中，囑產婦抬高臀部防止胎兒臍帶脫落，嚴密觀察是否發生胎兒窘迫和宮縮不良，正常陰道分娩的宮縮應持續40～50秒/次，宮縮頻率為1～2 min。

2 結 果

本組共有26例產婦，第1次手法操作成功自然分娩11例，第2次操作成功后自然分娩6例，包括陰道助產3例；成功率為65.38%（17/26）；2例產婦自愿放棄行剖宮產，2例經2次手法操作后，仍旋轉困難無法達到自然分娩標準行剖宮產，3例胎兒出現宮內窘迫，2例胎頭銜接不良，出現手術指征行剖宮產。

3 討 論

引起難產的因素很多，以骨盆異常、胎兒過大、產力不足、胎頭位置等多見。前二者在產前檢查中可以預測，如條件異常不適合自然分娩，可以提前處理規避風險。產力和胎頭位置屬可變因素，即可通過調整達到符合生產條件。產力即宮縮無力，與產婦體質、精神狀態、活躍期延長有關，如果宮縮無力，為產程延長體力消耗太過所致，可適當補充巧克力等提高體力，如果是單純的子宮收縮乏力，必要時可通過靜點縮宮素改善。本研究主要討論胎頭位置中，枕后位難產的處理方法。枕后位胎位傾斜度與骨盆入口的最大徑線方向不一致，引起頭盆不適應為臨床增加阻力，甚至引發繼發宮縮乏力，造成難產。

枕后位是臨床多見的頭位難產，此時胎頭未達到俯曲標準，處于俯曲不良或略仰伸狀態，胎頭與骨盆最大徑線方向不一致，即出現頭盆不稱，容易造成胎頭嵌頓，在胎頭旋轉過程中，下降困難程度增加l～2個等級，如處理不及時，第二產程延長，對胎兒說，易造成胎兒宮內缺氧窘迫，嚴重者甚至新生兒室息或死亡，對母親說，容易引起大出血等，嚴重者對生命有威脅。因為骨盆不可變，但胎頭方位可變，所以要通過改變可變因素，進行手法操作及時處理，克服障礙順利分娩。胎頭的各方位徑線長度不等，旋轉其達到最小程度，即枕額徑改變為枕下前囟徑，改變入盆徑線，為自然分娩創造條件。

枕后位難產又稱為頭盆不稱，臨產時刻先進行試產。即宮縮良好時，隨著胎頭下降，胎頭自然由枕后位旋轉成枕前位。試產過程最重要的是保持較好的產力，維持宮口擴張和胎頭轉位，如果產力不足，很容易出現產程停滯，宮口在擴張到3～5 cm時不再繼續擴張，此時需要人工破膜，而有些產婦雖然破膜，但仍產力欠佳，內檢時發現出現頭盆不稱，使用催產素仍無法緩解，甚至出現宮頸水腫[3]，應積極處理，注射安定，消除水腫促擴張。如上述操作仍不能將胎頭旋轉為適合分娩的枕前位，進行胎頭旋轉法。旋轉胎方位時，首先要宮口開放至3～5 cm，很多資料表明，在此前，胎兒有自然旋轉成功的可能。操作時在宮縮間歇期將兩指伸入宮內，觸到胎頭后，手握扶在枕骨位置進行胎頭旋轉，切忌觸摸和按壓囟門，左手在產婦腹壁配合推動胎兒背部助其旋轉，待胎頭旋至正常方位后下降至產道，行自然分娩或陰道助產。胎兒較大容易旋轉失敗，剖宮產概率大，所以在此前的B超或彩超檢查時，對胎兒的體質量、胎頭各徑線的評估很重要。

枕后位難產原因復雜，與胎兒、產力、分娩等因素均有關系，所以試產后可初步判斷是否成為難產，因胎兒處于羊水池中，活動度較大，胎兒姿勢很容易發生變動，所以在第一產程嚴密觀察，雖然臨產第一產程胎頭取枕后位入盆，不能作為最后診斷，在試產中，觀察胎兒體位變化，宮縮狀態等，如不能成功轉成枕前位，宮縮欠佳，再進行預見性分析，是進行手法處理或手術的重要參考[4]。

在產程活躍期早期，如果出現產程延緩，要進行腹部檢查，如果母體腹前部被胎體占據較被胎背占據的部分大，宮頸擴張慢，產婦屏氣用力過早，則胎頭異常可能大，當宮頸擴張3 cm后，配合陰道內檢，如果檢查觸摸到胎兒的顱頂在60%以上范圍，可辨別矢狀縫走形方向，前后囟門的位置，當矢狀縫處于左斜徑，前囟處于10、11點之間，可確診為枕左后位；如果矢狀縫處于右斜徑，前囟處于1、2點之間，可確診為枕右后位；如果矢狀縫處于前后徑，后囟位于骶骨方向，可確診為正枕后位[5]。進行手法操作的最佳時機是宮口開大4 cm以上，過早操作不易正確銜接，過遲產程延長增加產后出血概率。操作期間觀察胎心變化，一旦胎心低于100次/分[6]，停止操作采用陰道助娩或剖宮產。本次涉及的產婦，經手法操作后，有65.38%順利分娩，但仍有2例操作成功后產程未如期進行，發生銜接不良，另外2例因不能承受痛苦自愿放棄自然分娩，3例出現宮內窘迫改剖宮產。因此，胎頭旋轉法是枕后位難產在試產后，仍不能成功轉位和出現手術指征間期，比較可行的助產方式，有效、安全，值得推廣。

[1] 劉玉紅.徒手旋轉持續性枕橫位枕后位80例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(4):915-916.

[2] 單紅梅.徒手旋轉胎頭術治療枕橫位和枕后位難產的效果觀察[J].中國醫藥指南,2012,10(35):212-213.

[3] 李孟欣,朱雅利,卜香蘭.經陰道徒手轉位矯治頭位難產效果觀察[J].中國實用醫藥,2009,4(20):78-79.

[4] 黃麗文.胎頭旋轉法治療枕后位難產36例分析[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(2):213-214.

[5] 董鳳喬.56例頭位難產的治療體會[J].醫學理論與實踐,2011, 24(4): 436-437.

[6] 孫玲娜.54例頭位難產患者的臨床診治觀察[J].健康大視野,2012, 20(12):338.

R714.44+1

B

1671-8194（2014）18-0143-02