胃癌術(shù)后并發(fā)壞疽性膽囊炎及淋巴漏1例

汪良庭

（江西省鷹潭市中醫(yī)院外科，江西 鷹潭 335000）

胃癌術(shù)后并發(fā)壞疽性膽囊炎及淋巴漏1例

汪良庭

（江西省鷹潭市中醫(yī)院外科，江西 鷹潭 335000）

胃癌；壞疽性膽囊炎；淋巴漏

1 病情介紹

患者男性，農(nóng)民，69歲，因“劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作30余年，加重伴解黑便3個(gè)月”入院。在家口服“雷尼替丁、奧美拉唑”可緩解。近3個(gè)月癥狀加重，伴黑便，口服“雷尼替丁、奧美拉唑”無(wú)緩解。胃鏡：胃底巨大潰瘍伴惡變。病理回報(bào)：胃底中等分化腺癌。查體：體型消瘦，上腹部輕壓痛。查血常規(guī)、肝腎功能，凝血功能正常，胸片、心電圖正常。腹部CT：胃底占位。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：胃底及胃大彎側(cè)8 cm×8 cm×6 cm腫塊。侵及脾門(mén)胰腺尾部及橫結(jié)腸。行全胃切除術(shù)+聯(lián)合脾臟、胰尾、部分橫結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)發(fā)熱及明顯腹痛，有腹膜炎體征，腹腔引流管引出黃綠色液體，24 h約400 mL，當(dāng)時(shí)考慮為吻合口漏。急診探查為壞疽性膽囊炎，吻合口牢固，行膽囊切除術(shù)。二次術(shù)后患者下午仍有低熱，術(shù)后12 d，切口上端破潰，見(jiàn)清亮液體引出，量200～300 mL/d，B超提示局部包裹積液，放置引流管后，40余天，痊愈出院。出院1年隨訪(fǎng)復(fù)查，患者一般情況好，復(fù)查未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶。

2 分 析

2.1 胃術(shù)后繼發(fā)膽囊壞疽雖然少見(jiàn)，多有副損傷引起，但病情嚴(yán)重，病死率高。原因：①胃癌行根治術(shù)廣泛清除胃周及肝蒂組織的淋巴結(jié)，損傷正常或變異的膽囊動(dòng)脈。②在肝門(mén)區(qū)脈管脈絡(luò)化時(shí)，損傷正常或變異的膽囊動(dòng)脈。③術(shù)中損傷膽囊管，引起阻塞性膽囊炎并壞疽。④患者既往有“膽囊結(jié)石”，術(shù)后由于手術(shù)打擊，引起急性膽囊炎并壞疽。（該患者術(shù)前B超及CT未提示膽囊結(jié)石，術(shù)后膽囊標(biāo)本未見(jiàn)結(jié)石）。⑤術(shù)后機(jī)械性壓迫膽囊管及膽總管引起阻塞性膽囊炎并壞疽。

2.2 胃癌術(shù)后繼發(fā)淋巴漏多見(jiàn)，全胃切除術(shù)后出現(xiàn)率更高，經(jīng)對(duì)癥治療多可治愈。原因：①電刀的使用：胃癌轉(zhuǎn)移的主要方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃周淋巴結(jié)清掃是胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵性步驟，在術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)，一些較為細(xì)小的淋巴管道損傷常因術(shù)中使用電刀，暫時(shí)凝閉，未能發(fā)現(xiàn)淋巴液滲漏而遭到忽略，在術(shù)后開(kāi)始胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，淋巴管內(nèi)淋巴液流量增加，壓力增高，出現(xiàn)淋巴漏。②胃癌多行較為徹底的淋巴結(jié)清掃，Ⅱ、Ⅲ期胃癌多已有淋巴轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后淋巴漏發(fā)生率較高。③胃癌患者，尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)現(xiàn)后多為晚期，長(zhǎng)期的消耗，基本有貧血及低蛋白血癥，加上術(shù)中打擊，術(shù)后禁食消耗，因此術(shù)后淋巴漏發(fā)生率較高。該患者原因筆者考慮清除胃周及肝蒂組織的淋巴結(jié)或肝門(mén)區(qū)脈管脈絡(luò)化時(shí)，損傷正常或變異的膽囊動(dòng)脈，引起壞疽性膽囊炎。淋巴漏原因上述3種原因皆有可能。由于患者并發(fā)術(shù)后壞疽性膽囊炎，腹腔有炎癥，故在膽囊窩形成包裹，最終由切口破潰。

3 診 斷

術(shù)后膽囊壞疽與胃癌術(shù)后吻合口漏不易鑒別。筆者認(rèn)為，胃癌術(shù)后膽囊壞疽具有以下特點(diǎn)：①腹痛多發(fā)生于術(shù)后早期（1～2 d），且以右上腹明顯，滲出多時(shí)有全腹部疼痛；②疼痛程度視膽囊炎程度而定，膽囊壞疽穿孔時(shí)，右上腹持續(xù)劇烈疼痛，腹膜刺激征明顯；③多有發(fā)熱，可能出現(xiàn)高熱。④血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高；⑤腹腔穿刺可抽出炎性液體或混濁黃綠色膽汁性液體，如有引流管，可見(jiàn)炎性液體或混濁黃綠色膽汁性液體引出；⑥B超及CT檢查早期可見(jiàn)膽囊明顯腫大，如膽囊壞疽、穿孔，囊壁水腫顯示不清，可見(jiàn)腹腔及膽囊窩明顯積液。術(shù)后淋巴漏診斷可根據(jù)腹腔引流管的引流液性狀、量、化驗(yàn)檢查可明確。該患者基本符合上述體征，診斷明確。

4 治 療

術(shù)后膽囊壞疽確診后，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早手術(shù)治療。病情允許的情況下，盡可能做膽囊切除。膽囊壞疽一旦發(fā)生，炎癥自限、消退的可能性幾乎沒(méi)有，不宜做膽囊造瘺。本病腹腔污染嚴(yán)重，因此必須加強(qiáng)抗感染治療，可先給予經(jīng)驗(yàn)抗炎，待腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，根據(jù)藥敏用藥。此類(lèi)患者體質(zhì)差，手術(shù)創(chuàng)傷、尤其再次手術(shù)后更要注意水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，最好采用腸外全營(yíng)養(yǎng)靜脈給藥治療。淋巴漏的治療根據(jù)每日淋巴液漏出量來(lái)指導(dǎo)治療，當(dāng)漏出量較大，要求患者禁食。漏出量少，依靠腹膜吸收功能，給予低脂飲食，以低脂、低鈉、高蛋白飲食治療為主，較易控制。保持引流通暢，預(yù)防感染。同時(shí)可以應(yīng)用生長(zhǎng)抑素治療，國(guó)外研究資料表明生長(zhǎng)抑素可顯著減少腹腔淋巴漏的量，是治療淋巴漏的有效手段。該患者早期剖腹探查，證實(shí)為膽囊壞疽，經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)有淋巴漏，經(jīng)破潰皮膚切口放置負(fù)壓球引流管，引流通暢，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，給予抗生素治療，基本痊愈出院。

5 體 會(huì)

胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊急性壞疽的原因多為手術(shù)副損傷有直接關(guān)系，故必須注意手術(shù)各環(huán)節(jié)的精細(xì)操作及術(shù)后的嚴(yán)密觀(guān)察。首先要掌握胃癌根治的手術(shù)指征，尤其淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例，嚴(yán)格掌握淋巴結(jié)清掃的指征，不宜盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，避免副損傷。同時(shí)，施行胃癌根治術(shù)必須做到解剖清楚、操作精細(xì)，尤其在清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，進(jìn)行肝門(mén)區(qū)脈管脈絡(luò)化時(shí)，要注意肝動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈的走向，尤其膽囊動(dòng)脈有變異時(shí)，盡量避免損傷。手術(shù)過(guò)程及關(guān)腹之前注意觀(guān)察膽囊顏色、張力等情況，如懷疑膽囊有損傷，可做預(yù)防性膽囊切除。淋巴漏的發(fā)生有時(shí)難以避免，減少電刀應(yīng)用，可疑淋巴管應(yīng)結(jié)扎。術(shù)后補(bǔ)充膠體，尤其是白蛋白。該患者由于術(shù)中副損傷，引起膽囊急性壞疽，二次術(shù)后出現(xiàn)低熱，未及時(shí)行相關(guān)檢查，病情觀(guān)察不仔細(xì)，到淋巴漏由皮膚破潰發(fā)現(xiàn)，教訓(xùn)深刻。

R735.2

B

1671-8194（2014）18-0296-02