肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療結直腸癌肝轉移療效分析

穆永勝 陳然 陳小云 姜永錄 張麗珈 于思彤

肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療結直腸癌肝轉移療效分析

穆永勝 陳然 陳小云 姜永錄 張麗珈 于思彤

目的 探討肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療對結直腸癌肝轉移的療效及生存期。方法 對手術病理證實68例直結腸癌肝轉移患者進行肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療。結果 68例患者中CR 9例, PR 40例, NC 13例, PD6例。總有效率72.6%。患者治療后生存期1年、2年、3年生存率分別為66.8%, 56.8%, 31.2%。結論 肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注是治療結直腸癌肝轉移癌療效可靠安全的一種新方法,

肝動脈；灌注；栓塞；脾動脈；結直腸癌; 肝轉移

大腸癌發生肝轉移者能夠施行肝切除者僅20%～25%。大腸癌肝轉移全身化療有效率為9%～21%［1］。近年來, 肝動脈灌注栓塞聯合門靜脈灌注治療結直腸癌肝轉移有效率明顯提高。2009年2月來本科采用肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療結直腸癌肝轉移癌, 獲得良好的療效。現將本項目報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目收集本院2009年2月～2012年8月期間手術病理證實的結直腸癌68例, 年齡36～72歲, 平均年齡56.8歲；肝內均存在可測量性病灶。CEA檢測全部升高。無嚴重的心臟病及糖尿病史, 無消化道梗阻。全部病例均行肝CT、螺旋CT平掃+增強掃描或肝的MRI平掃+增強掃描及肝臟彩超檢查均無門靜脈癌栓, 無明顯惡病質。

1.2 設備和材料 使用荷蘭PHILIPS Integris Allura DSA全身血管造影機；穿刺針；導管, 導絲。碘化油、奧沙利鉑、表柔比星、氟尿嘧啶、碘海醇。

1.3 術前準備 術前1 d做好碘過敏試驗, 術前完成常規檢查。術前檢測癌胚抗原(CEA), 雙側腹股溝備皮；術前6 h禁食、禁水；術前保留靜脈通道。

1.4 方法 采用Seldinger技術穿刺成功后, 將導管選擇性插入脾動脈, 明確門靜脈有無狹窄、充盈缺損及腫瘤供血情況。然后, 將導管選擇性插入肝總動脈, 肝固有動脈, 分別行常規動脈造影, 明確腫瘤的部位、大小、數目及供血情況。肝動脈造影完成后, 超擇性插管將導管進入靶血管內, 由導管灌注化療藥物。化療藥物總量為奧沙利鉑150 mg, 表柔比星40～60 mg, 氟尿嘧啶750 mg。可根據患者的體表面積多少有所增減。將化療藥物總量的2/3稀釋后分別由緩慢注入靶血管, 灌注時間為15～20 min, 然后使用表柔比星10 mg與碘化油5～20 mg充分乳化后形成乳化液, 在透視下由導管緩慢注入, 乳化液用量根據腫瘤大小、供血情況、腫瘤供血動脈多寡靈活掌握, 透視下依據腫瘤區碘化油沉積是否濃密、瘤周是否已出現少許門靜脈分支影為界限, 一般≤30 ml。肝動脈灌注栓塞完成后, 超選擇插管將導管深入近脾門處, 由導管緩慢注入化療藥物, 注入化療藥物為總量的1/3。灌注時間為10～15 min。術畢, 撥管、止血。

1.5 療效評價及隨訪 術后4～6周復查肝CT平掃+增強或肝MRI平掃+增強掃描。治療前后分別抽血檢測癌胚抗原CEA變化。依據WHO實體瘤療效評定標準評價治療效果。按照WHO抗癌藥物毒副作用標準評定0度～IV度。以患者第1次治療為起點, 1個月后行第2次治療。此后, 根據肝內腫瘤變化決定是否需再次治療。第2次治療后2個月復查一次。此后3個月復查一次, 觀察1年、2年、3年生存情況,本組68例患者隨訪最長3年, 最短7個月, 無失訪病例。

2 結果

2.1 療效 本組68例患者中, CR 9例, PR 40例, NC 13例, PD 6例, 總有效率72.05%。術后4～6周復查癌胚抗原(CEA)水平, CEA下降為54例(79.42%)。

2.2 生存率 所有病例治療后均獲隨訪, 以死亡或隨訪3年為隨訪終點。1年、2年、3年的生存率分別為66.8%、56.8%、31.2%。

3 討論

大腸癌包括結腸癌和直腸癌。結直腸癌肝轉移, 實際手術切除率低, 全身化療療效差。化療藥物對腫瘤的作用與藥物濃度有關, 而與作用時間無關。肝動脈灌注栓塞治療時,可釋放高濃度的化療藥物直接進入腫瘤細胞, 使用碘化油、化療藥物混合乳化液栓塞治療, 碘化油不易被腫瘤組織代謝,作為化療藥物的載體, 碘化油使藥物能以高濃度長時間貯留于腫瘤內, 緩慢釋放, 延長腫瘤細胞與化療藥物的接觸時間,增強化療藥物的抗腫瘤作用。

肝臟具有門靜脈和肝動脈雙重血供系統, 肝動脈供血占25%, 門靜脈占75%。肝轉移癌主要由肝動脈供血, 85%肝轉移癌同時接受門靜脈供血, 主要分布在癌組織外周部分［2］。腫瘤周邊是腫瘤生長最活躍的部位, 也是腫瘤復發的原因之一。

近年來, 肝動脈灌注栓塞聯合門靜脈化療已有報道, 通過動脈性門靜脈內灌注化療藥物, 藥物作用于腫瘤生長最活躍部位, 抑制和延緩了腫瘤生長和復發, 明顯提高了肝轉移癌的治療效果。郭順林等報道肝動脈聯合門靜脈化療1年、2年、3年生存率分別為62.5%、41.6%和23.4%［3］。門靜脈經灌注治療雖然療效理想, 但是由于穿刺插管復雜, 并發癥發生率高, 腹腔出血限制了其臨床應用。門靜脈的血流主要來自脾靜脈和腸系膜上靜脈, 經脾動脈或腸系膜上動脈途徑灌注化療都可以使藥物經局部循環途徑進入門靜脈, 起到間接的化療作用。但在理論上, 經脾臟至門靜脈途徑的藥物代謝和衰減要比后者少［4］,在此基礎上, 作者提出了肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療結直腸癌肝轉移的新方法, 在肝動脈與脾動脈化療藥物灌注分配上, 依據肝轉移癌的血供特點將化療藥物總量的2/3經肝動脈灌注, 將化療藥物總量的1/3經脾動脈灌注, 力爭對腫瘤的所有供血血管進行灌注治療, 以提高患者的生存率。

本組采用肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療后, 患者1年、2年、3年生存率分別為66.8%、56.8%、31.2%。

肝動脈灌注栓塞聯合脾動脈灌注治療結直腸癌肝轉移具有創傷小, 并發癥發生率低, 操作簡單等特點, 療效可靠安全, 是治療轉移性肝轉移癌的一種新方法, 與肝動脈灌注栓塞聯合門靜脈灌注治療療效相近。

［1］ Stanley Banm, Michael J.Pentecost.介入放射學.徐克,騰皋軍,譯.第2版.北京: 人民衛生出版社,2010:463.

［2］ 呂維富.現代介入影像與治療學.合肥:安徽科學技術出版社, 2009: 481.

［3］ 郭順林,王文輝,王世杰,等.肝癌的“雙灌注”治療.中國臨床醫學影像雜志, 2000,11(6):412-414.

［4］ 郭偉劍.經門靜脈途徑化療栓塞治療肝癌.國外醫學腫瘤學分冊. 1995,22(6):346-348.

132001 吉林市人民醫院介入科