1例食管癌術后并急性肝功能衰竭、吻合口瘺治療分析

喬飛

1例食管癌術后并急性肝功能衰竭、吻合口瘺治療分析

喬飛

通過對1例食管癌術后并發急性肝衰竭、吻合口瘺、急性呼吸衰竭患者的治療分析, 提高胸外科醫師對肝臟功能在胸外科手術圍手術期的認識, 減少術后相關并發癥。

食管癌;肝衰竭;吻合口瘺

河南省南陽市南陽醫專第一附屬醫院胸外科2012年9月收治1例食管癌患者, 術后并發急性肝衰竭、吻合口瘺、急性呼吸衰竭, 經治療1月余, 患者病愈出院, 現將該患者治療過程中之得失分析如下。

1 臨床資料

患者男, 58歲, 2012年07月就診于本院, 確診為胸中段食管鱗狀細胞癌, TNM分期:T4N1M0, 食管腫瘤侵及左側主支氣管膜部, 行紫杉醇、順鉑方案化療一周期及放療40Gy后兩周返院, 復查食管造影及胸部CT示：腫瘤明顯縮小, 與左側主支氣管關系清。患者既往20余年前曾有獻血史, 自訴患丙型肝炎10余年, 吸煙約20余年, 飲酒30余年, 無其他特殊病史。術前胸部CT檢查示肝臟體積減小, 提示肝硬化, 無腹水。肝功能檢查示：轉氨酶無異常, 膽紅素輕度升高, 白蛋白正常;凝血四項示凝血功能正常。心肺功能良好, 患者具備食管癌根治術手術指征, 行右胸部三切口食管胃頸部吻合術。術中探查示食管腫瘤與周圍組織界限清, 手術順利。術后當天夜間患者突然出現血壓降低, 為80/52 mmHg, 測中心靜脈壓為6 cmH2O, 考慮為血容量不足所致, 給于晶體液及膠體液持續補液, 共約8000 ml, 并給予血管活性藥物多巴胺等應用,患者血壓漸穩定, 但需持續給予多巴胺應用。復查肝功能示轉氨酶輕度增高, 膽紅素增高, 白蛋白及前白蛋白明顯降低,白球比倒置, 膽堿酯酶降低;復查凝血四項示凝血功能減低,腹部彩超檢查示：腹腔積液。請本院肝病科會診后考慮為急性肝功能衰竭, 給予保肝、補充人血白蛋白及對癥支持治療,患者血壓漸穩定, 不需再應用血管活性藥物。術后第4天, 患者突然出現高熱, 伴頸部疼痛及右側胸痛, 即復查胸部CT示右側液氣胸, 考慮為吻合口瘺, 即給予頸部切口拆開引流, 胸腔閉式引流, 引流出大量渾濁液體, 患者高熱、胸痛癥狀明顯好轉。但患者合并呼吸困難, 查血氣分析示急性呼吸衰竭,給予呼吸機持續輔助呼吸, 并給予胸腔及頸部沖洗引流, 持續應用保肝藥物, 補充人血白蛋白, 腸內營養及靜脈高營養聯合應用加強營養支持治療, 患者病情漸好轉。術后第10天脫離呼吸機, 術后第16天復查肝功能基本正常, 頸部吻合口處分泌物逐漸減少, 雙肺復張良好, 胸腔及縱膈無明顯積液及積氣。術后第27天復查吻合口造影示吻合口已愈合, 未見造影劑外溢, 囑患者經口進食, 無異常, 逐漸拔除胸腔引流管。術后第32天, 患者痊愈出院。1月后復查, 患者一般狀況良好,胸腔無積液, 肝臟功能正常, 進食少覺困難, 考慮為吻合口瘢痕攣縮所致, 3月后給予吻合口擴張, 進食良好, 無不適。

2 討論

食管癌術后合并肝功能衰竭臨床較少見［1］。胸外科醫師臨床中可能更關注患者的心臟功能、肺功能, 對肝功能的關注更多的是轉氨酶、膽紅素、白蛋白等關鍵指標有無明顯異常, 而對肝臟功能的儲備并不很重視［2］。此例患者患肝炎10余年, 飲酒30余年, 術前檢查示肝功能無明顯異常, 但患者的儲備功能較差, 臨床治療過程中忽視了這一點。再者患者術前行放療及化療, 對患者的肝臟功能儲備也是一種損傷,若患者儲備較差, 麻醉及手術后患者出現急性肝臟功能衰竭的風險大大增加［3］。患者術后合并急性肝衰竭, 肝臟合成功能降低, 自身愈合能力及機體抵抗力明顯減低, 患者出現吻合口瘺及呼吸衰竭等風險明顯提高, 此例患者術后即合并吻合口瘺及急性呼吸衰竭。若術前充分評估該患者肝臟功能儲備情況, 術前糾正及改善患者肝臟功能儲備情況, 術后出現急性肝衰竭及由此引起的一系列相關并發癥的風險將大大降低［4］。因胸外科手術創傷大, 操作時間長, 特別是食管手術,術后患者需長時間禁食, 術前除了心肺功能, 肝臟功能尤其是儲備功能, 亦需要胸外科醫師去關注, 以期降低手術風險及減少相關并發癥。

［1］ 張志庸.協和胸外科學.第2版.北京:科學出版社, 2010: 943-948.

［2］ 王士杰, 王其彰.食管癌與賁門癌.人民衛生出版社,2008:205-205.［3］ BonlangerBR, Milzman DP, Rosati C, et al. Acomparisonofrightandleft blunt traumatic diaphragm rupture. J Trauma, 2002, 52:146-148.

［4］ Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassion M,et al. Bluntdiaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 15:469-474.

473000 河南省南陽市南陽醫專第一附屬醫院胸外科