院前院內急救鏈在急性心肌梗死搶救中的應用

陳小娟

院前院內急救鏈在急性心肌梗死搶救中的應用

陳小娟

目的 總結急性心肌梗死的院前急救以及院內溶栓治療, 探討院前院內急救鏈對搶救效果的影響。方法 回顧總結本院2008年1月～2012年12月間68例急性心肌梗死的救治情況以及運用院前院內急救鏈搶救急性心肌梗死對疾病預后的影響因素分析。結果 本組68名急性心肌梗死中, 治療好轉60例, 現(xiàn)場死亡5例, 院內死亡3例, 院內死亡率為4.4%, 搶救成功率為88.2%。結論 通過院前院內急救鏈能縮短溶栓時間, 確保在發(fā)病后能及時得到再灌注治療, 挽救瀕死心肌, 最大程度保存心臟功能, 從而提高搶救成功率。

院前院內急救鏈；急性心肌梗死；搶救

急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞導致冠狀動脈供血急劇減少或中斷, 引起相應心肌發(fā)生嚴重的缺血性壞死。其發(fā)病機制是相關冠狀動脈在動脈粥樣硬化的基礎上,不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、出血、管腔內血栓形成, 或出現(xiàn)冠狀動脈持續(xù)性痙攣, 使管腔發(fā)生長時間閉塞, 相應部位心肌出現(xiàn)持續(xù)性的嚴重缺血, 最終導致心肌缺血壞死, 并且冠狀動脈閉塞時間越長, 不可逆的心肌損害越廣泛。據(jù)國外資料統(tǒng)計顯示, 50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1 h之內, 因此有效的院前急救與院內及時溶栓是提高搶救成功率, 降低死亡率的關鍵。院前急救與院內急救作為急救工作中的前后兩部分, 在急性心肌梗死的搶救中發(fā)揮著不同的作用。將其進行無縫銜接, 形成院前院內急救鏈, 對縮短溶栓延遲時間, 盡早恢復閉塞冠狀動脈血流, 最大限度挽救瀕死心肌, 縮小梗死范圍,維持生命體征的穩(wěn)定, 提高搶救成功率顯得至關重要。重慶市江津區(qū)中醫(yī)院急診科運用院前院內急救有效鏈接的方式,對2008年1月～2012年12月間收治的68例急性心肌梗死進行搶救, 取得了滿意的療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2012年12月本院急診科通過120呼救的急性心肌梗死患者68例, 其中男性49例, 女性19例, 年齡28～87歲, 平均59.4歲。梗死部位：下壁5例(7.3%), 后壁2例(2.9%), 前壁12例(17.6%), 2個以上部位49例(72%)。其中既往有高血壓14例, 高脂血癥4例, 冠心病14例, 平時吸煙飲酒19例。發(fā)病誘因為情緒激動、精神緊張誘發(fā)8例, 飲酒誘發(fā)9例, 勞累后誘發(fā)11例, 不良飲食誘發(fā)5例, 其余無明顯誘因。

1.2 癥狀表現(xiàn) 由于發(fā)病時間長短不一, 救護車到達現(xiàn)場時的癥狀輕重不同, 大多數(shù)自覺胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛,部分疼痛放射到上腹部、頸部、背部等, 面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安、恐懼及瀕死感, 部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀, 有出現(xiàn)神志遲鈍、暈厥等休克表現(xiàn)。

1.3 結果 治療好轉60例, 現(xiàn)場死亡5例, 院內死亡3例,院內死亡率為4.4%, 搶救成功率為88.2%。

2 急救護理

2.1 院前急救護理及院前院內急救鏈的應用

2.1. 1 接聽電話 急診科護士接聽急救電話時應詳細詢問并記錄聯(lián)系電話、地址、當前大致病情等, 并立即通知出診人員, 本院規(guī)定駕駛員及負責出診的醫(yī)生護士同在“120辦公室”值班, 避免因為通知人員花去過多時間而延遲救治時間, 城區(qū)內接聽急救電話后務必在2 min內出車。

2.1. 2 出診物品準備 本院救護車除配備有常規(guī)的急救藥品、物品外, 還配備有呼吸機、除顫儀、心電監(jiān)護儀、心電圖機、氧氣筒等, 科室護士除每班按交接班制度認真接班并記錄外,出診護士進入救護車后還應快速檢查所有儀器是否在位, 氧氣是否充足。

2.1. 3 電話指導 出車時應對家屬進行電話指導, 囑其讓患者絕對臥床休息, 保持情緒穩(wěn)定, 避免不良刺激, 避免任何體力活動, 否則可增加心室負荷, 加重病情。同時護士應再次確認準確的地址, 具體到門牌號, 也可囑派家屬到標志醒目處接救護車, 以節(jié)省時間。

2.1. 4 評估病情 醫(yī)務人員到達現(xiàn)場后應迅速對進行查體,包括檢查神志、P、R、BP及全身皮膚情況, 因救護車在行進中對心電圖干擾較大, 因此轉運前應常規(guī)做18導聯(lián)心電圖, 常規(guī)心電圖檢查對診斷有重要價值, 急性透壁性心肌梗死的心電圖常有典型性改變及動態(tài)變化。出診護士應迅速判斷是屬于ST段抬高性心肌梗死還是非ST段抬高的心肌梗死, 因準確判斷心肌梗死的類型對后續(xù)的治療措施及是否溶栓等非常重要。ST段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點為：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上, ST段明顯抬高呈弓背向上型;在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置;在背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變, 即R波增高, ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高的心肌梗死心電圖可分為：無病理性Q波, 有普遍性ST段壓低≥0.1 mV,但aVR導聯(lián)ST段抬高, 或有對稱性T波倒置;無病理性Q波,也無ST段變化, 僅有T波倒置。

2.1. 5 吸氧 急性心肌梗死一般都有不同程度的缺氧, 缺氧可加重心肌損傷, 吸氧可提高動脈血氧張力及血氧飽和度,使心肌缺氧得到一定程度改善, 從而減輕心臟負擔, 防止心肌梗死范圍擴大, 降低心律失常的發(fā)生率。因此對心肌梗死應立即給予鼻導管吸氧2～5 L/min, 如患者有心力衰竭, 心源性休克或嚴重心律失常時應使用面罩給氧。

2.1. 6 轉運前告知及科學合理搬運 隨著人們法律意識的增強, 溝通不當, 告知不到位將可能導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生,在轉運患者前應充分告知家屬途中存在的風險, 明確告知疾病的嚴重性, 并讓患方簽字為證, 使其有思想準備, 以利于建立風險共擔的新型護患關系, 減少糾紛發(fā)生。患方簽好字后即可開始轉運。轉運時應根據(jù)患者居住的樓層高低, 樓梯的寬窄, 有無電梯上下選擇合適的搬運工具, 嚴禁讓患者自己行走或背下樓梯, 將患者平穩(wěn)地置于擔架或平車上, 避免過多搬動, 避免患者用力及上下樓梯時避免搖晃［1］。

2.1. 7 建立靜脈通路 為保證早期使用急救藥品, 應盡早建立靜脈通路。盡可能選擇靠近心臟的較粗較直的血管, 如貴要靜脈、肘正中靜脈等。不宜選用腕部、手部的遠端靜脈,因遠端靜脈給藥時藥物到達心臟的時間相對較長。盡量使用留置套管針, 因救護車顛簸, 套管針不易受體位改變而刺破血管。為提高救護車上穿刺成功率, 本科護士平日培訓及考核靜脈輸液操作均在行進中的救護車上進行。由于轉運途中均執(zhí)行口頭醫(yī)囑, 護士要認真進行三查七對, 并嚴密執(zhí)行“三清一復核”(聽清、問清、看清), 并與醫(yī)生復核, 用藥后詳細記錄用藥時間、劑量、并留好安瓿以備查對［2］。

2.1. 8 解除疼痛及鎮(zhèn)靜 由于疼痛常出現(xiàn)焦慮, 甚至恐懼等情緒, 使心肌耗氧量增加, 冠狀動脈痙攣, 心肌缺氧加重或血栓形成, 使病情進一步惡化。因此, 解除疼痛顯得很重要。對舌下含化硝酸甘油疼痛仍未緩解者可給予度冷丁或嗎啡皮下注射, 煩躁不安者可遵醫(yī)囑肌內注射地西泮。運用以上藥物時應嚴密觀察有無呼吸抑制及血壓下降等不良反應。

2.1. 9 途中救護 轉運到救護車上后應立即接好監(jiān)護儀,全程密切觀察病情、神志、P、R、BP及SpO2變化, 認真傾聽主訴, 將氧氣袋吸氧更換為氧氣筒吸氧, 保持SpO2在正常范圍, 途中準確按醫(yī)囑用藥, 并保持輸液通路暢通, 在途中積極對進行搶救的同時, 應做好心理護理。各項操作時動作輕柔、操作熟練, 讓感到放心, 救護車警鈴聲音應調小或處于關閉狀態(tài), 監(jiān)護儀報警音量盡量調低, 以免加重緊張、恐懼的心理。根據(jù)患者情況可用一些親切的語言與患者適當交流。患者家屬對患者的心理支持同樣重要, 所以本們也要做好患者家屬的解釋、安撫及說服工作, 使他們積極地配合醫(yī)護人員對患者的治療和護理, 并給予患者極大的心理支持。

2.1. 10 院前院內急救鏈的應用 根據(jù)轉運前所做的18導聯(lián)心電圖, 分析是ST段抬高性心肌梗死還是非ST段抬高的心肌梗死。對ST段抬高性心肌梗死, 治療原則是盡快使心肌血液再灌注, 盡早溶栓, 防止梗死面積擴大, 縮小心肌缺血范圍。為縮短溶栓開始的時間, 出診護士應通過車載電話與院內進行聯(lián)系, 對可進行溶栓治療的, 通知院內急診科做好溶栓前準備。由于溶栓治療有發(fā)生出血的風險, 因此在溶栓前應進行出凝血時間測定。護士利用途中轉運的時間, 利用真空采血管采集好血標本, 以便到達醫(yī)院后立即送往檢驗科, 為溶栓爭取時間。

2.1. 11 做好院前急救護理記錄 院前急救護理記錄作為重要的護理文書和法律依據(jù), 應認真填寫。本科設計了院前急救記錄單, 對出診的每一名醫(yī)生均要求填寫, 填寫內容包括到達現(xiàn)場時的情況, 轉運途中病情變化、用藥情況、常規(guī)處理措施及出入量等。時間具體到分鐘, 不得隨意涂改。如果途中因搶救沒有時間記錄, 務必在回到醫(yī)院后及時補記。

2.2 院內救治

2.2. 1 院內溶栓治療 基層醫(yī)院目前能進行介入治療的比較少, 因此溶栓治療成為急性心肌梗死主要的治療手段。救護車到達醫(yī)院后, 出診護士迅速將的血標本交給急診科值班護士, 護士將事先填好的檢驗單蓋好“綠色通道”章之后送檢驗科, 檢驗科對蓋有“綠色通道”的申請單應立即檢查,結果出來后, 應電話告知急診科。急診科根據(jù)的心電圖結果及檢驗科出凝血時間檢查結果, 對需要溶栓的立即進行溶栓治療。溶栓治療的適應證為：兩個或兩上以上相鄰導聯(lián)ST段抬高, 或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯, 起病時間＜12 h, 患者年齡＜75歲。ST段顯著抬高的年齡＞75歲,經慎重權衡后可溶栓。ST段抬高且發(fā)病時間已達12～24 h,如仍有胸痛也可考慮溶栓。溶栓治療有明顯的時間窗, 溶栓療效與治療時機密切相關［3］。本院急診科出診接至醫(yī)院的均能在到達醫(yī)院后25 min內開始溶栓治療, 目前本院所用的溶栓藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑, 一般以100 mg在90 min內靜脈給藥：先靜脈注射15 mg, 然后在30 min內靜脈滴入50 mg, 最后60 min內再靜脈滴注35 mg。用重組組織型纖溶酶原激活劑前, 先用肝素5000 U靜脈注射, 用重組組織型纖溶酶原激活劑后繼續(xù)以肝素每小時700～1000 U持續(xù)靜脈滴注共48 h, 以后再改為皮下注射。

2.2. 2 非ST段抬高心肌梗死處理 非ST段抬高性心肌梗死不宜溶栓治療。可給予阿司匹林和低分子肝素治療。

3 討論

急性心肌梗死是急診科常見的急危重癥, 也是急診常見的死亡原因之一, 急性心肌梗死心肌細胞的壞死程度和數(shù)量與心肌缺血時間呈正相關。本科通過電話指導, 認真評估病情、吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心理護理等積極正確的院前急救, 并將院前急救與院內急救進行有效鏈接, 縮短溶栓開始的時間,為盡早恢復閉塞冠狀動脈血流, 最大限度挽救瀕死心肌, 縮小梗死面積, 保護心功能, 降低死亡率, 提高搶救成功率, 改善預后起到了重要作用。

［1］ 朱福君, 陳清秀, 杜平.74例心肌梗死患者的院前急救與護理.全科護理, 2013, 11(5):427-428.

［2］ 魏紅運, 方石秋.長途轉診病人的院前急救護理.南方護理雜志, 2005, 12(1):48-49.

［3］ 馮汀蘭, 趙宇芳.溶栓時機對急性心肌梗死溶栓效果的影響.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志, 2013, 11(2):235-236.

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