病理教學中PBL和CPC教學法應用與體會

黃達

摘 要：病理學是一門聯系基礎醫學和臨床醫學的橋梁課程，起著承上啟下的作用，其在醫學學科中的地位十分重要。傳統教學法枯燥抽象，師生之間缺乏交流溝通，無法充分調動學生學習的積極性，難以適應新時代病理教學的要求。因此，作者在教學實踐中嘗試以問題為基礎的學習法（Problem-based Learning，PBL）和臨床病理討論（Clinical Pathology Conference，CPC），以提高教學效果，培養學生積極思考的能力和獨立觀察、發現、分析和解決問題的能力。

關鍵詞：病理教學 PBL教學法 CPC教學法 討論交流

病理學在醫學學科中的地位十分重要，其學科特點是主要研究疾病的形態結構改變，兼具較強的理論性與實踐性。要學好這門課，學生不僅要掌握好解剖學、組織學、生理學等基礎知識，還要掌握大量抽象的概念及形態學的描述，并且能將知識與臨床癥狀體征相聯系。傳統的教學模式是以教師講授為主的“灌輸式”教學，教師在教學活動中占據了主導地位，學生處于被動接受的位置。近年來，雖然多媒體工具的使用豐富了課堂教學，讓抽象的描述更為具體，但仍然沒有改變教—學單向的傳輸模式。這種模式難以調動學生學習的積極性，師生互動不足，教學效果不盡如人意。所以靈活多樣地開展病理教學，注重培養學生自主學習的興趣和能力就顯得尤為重要。針對上述局面，作者嘗試在病理教學中使用問題為基礎的學習法（Problem-based Learning，PBL）和臨床病理討論（Clinical Pathology Conference，CPC），使課堂變為師生能夠交流的雙向傳輸模式，既“授人以魚”也“授人以漁”，從而提高教學效果。

一、PBL教學法

1.PBL教學法的定義

以問題為導向的教學方法（Problem-based Learning，PBL），是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，由美國的神經病學教授 Barrows于1969 年提出，目前在世界各地得到廣泛應用。它強調以學生主動學習為主，提倡以問題為基礎的討論式教學和啟發式教學，是以臨床問題作為激發學生的學習動力和引導學生把握學習內容的教學方法。PBL教學模式以問題為主線貫穿基礎與臨床，聯系多個學科知識，讓學生在解決臨床問題時學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。應用這種教學方法可彌補傳統教學中偏重知識傳授、輕視能力培養的弊端，對于發揮學生的主觀能動性、培養其思維能力和解決問題的能力很有幫助。

2.PBL教學法的實施步驟

PBL教學法的實施過程是教師提出問題，學生以小組為單位，解決問題。

（1）提出問題。

學生8～10人為1個小組，每個人要梳理自己已經掌握的關于這個問題的相關基礎知識，并且與同伴分享。

（2）建立假設。

小組內的學生通過討論明確需要學習的內容，然后將有關問題向教師進行描述，由教師判斷是否準確。

（3）收集資料。

小組中的成員通過圖書館、互聯網查找相關資料獲取知識，尋找解決問題的方法。

（4）論證假設。

全組研究所獲得的信息，成員之間相互交流討論，每個成員作出自己的判斷并陳述依據和理論支持點。

這4個步驟是一個循環的過程，學生們在交流討論中進行學習，發現新的問題，有了新的理解認識，然后再一次查找資料、討論，直到他們認為問題得到圓滿的解決為止。

（5）小組總結。

每組學生選取1名代表發言，由其對本組所有成員的思維過程和結果進行總結、評價。在這個環節中，學生將學習成果進行提煉概括，讓相關概念、知識運用與當前的問題聯系起來，形成更協調有序的理解，而這對知識的遷移和擴展來說是至關重要的。由于是學生自己主動解決問題的，這使得學生們對知識更能做到融會貫通，還鍛煉了解決問題的能力，這也正是PBL的價值所在。

（6）教師總結、講解。

老師對各組學生的表現進行講解、評價。

3.教學實例

（1）對象。

PBL教學優點非常突出，但實施起來也有一定的局限性。由于該教學模式對學生的素質要求很高，而中專學校生源層次較低，學生的基礎不扎實，所以無法在中專學生中全面實施這一教學模式。在近幾年的病理教學中，筆者特意選取了幾個學習氛圍較濃、基礎較為扎實的護理班實施了PBL教學模式。

選取12護理1班為實驗組（30人），12護理2班為對照組（30人），經統計學處理，學生性別構成、基礎醫學學科學習成績等無顯著差異，兩組使用教材均為《病理學基礎》。

（2）過程。

選取教材中適合使用PBL教學的“動脈粥樣硬化”內容，教學時數為2課時。實驗組采取PBL教學，對照組采取的是傳統教學方法（講授）。具體實施步驟如下。

第一，教師先給學生觀看冠心病—心肌梗死患者出現心前區疼痛、大汗、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等臨床表現的影像和病例，并給出患者常年高脂飲食和吸煙的資料，然后提出問題：為什么患者會出現這些癥狀和體征？發病和他的飲食生活習慣有沒有關系？（課外提出問題，不計入學時，教師向學生推薦參考資料和書籍，適當引導。）

第二，學生分組，通過圖書館、互聯網查閱相關基礎、臨床、病理資料，梳理聯系相關學科知識，組員之間互相討論交流。

第三，在第1課時，各組提交作業報告并講解，教師通過點評，以問題為中心，利用圖片、動畫、標本生動講解本章節的知識重點、難點。

第四，提出新問題，學生再次交流討論。第2課時，各組再次匯報本組成果，教師總結。在整個過程中，教師只起了引導提示的作用，學生通過獨立解決問題的過程，逐漸將“動脈粥樣硬化”的病因（高脂血癥、高血壓、吸煙等）和發病機理（血脂沉積血管壁），出現的病理改變（形成脂質條紋—纖維斑塊—粥樣斑塊—斑塊后繼發病變）及引起的臨床癥狀（心前區疼痛、大汗、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰）這些知識點聯系起來。

第五，統一命題小測驗，檢驗教學效果（課外另外安排，不計入課時）。

（3）結果。

通過測驗結果統計，實驗組成績較比照組有明顯提高。通過課后問卷調查，91.3%的同學贊成PBL教學模式，認為這樣提高了他們的學習興趣，并且能夠提升自身的綜合素質和思維能力。

4.實行PBL教學法的體會

（1）優點。

①PBL教學法以解決實際問題為出發點，可以使學生將實際問題與病理學基礎理論知識緊密地聯系起來。

②加強了課堂上師生之間的交流溝通。在傳統講授模式中，學生是被動的接受者，缺乏與教師及其他同學的交流。而在PBL教學過程中，每位學生都要參與問題的分析和討論，要聆聽別人的意見，發表自己的意見，當觀點不一致時要學會交流與互動；同時教師也不斷地和學生互動，提供學生需要的指導，讓教學從單向模式變成了多向交流模式。

③提高了學生的團隊合作精神和解決問題的能力。PBL教學法以小組為單位，小組中的每位成員既能陳述自己的觀點，又能討論交流，最終通過團隊協作來解決問題，培養了學生的團隊意識，這對他們今后學習生活具有重大意義。同時，PBL教學法改變了傳統教學中學生對教師的依賴，培養了學生獨立觀察、發現、分析和解決問題的能力。

（2）缺點和不足。

PBL教學法也存在局限性。一是耗時太長。一個知識內容所需的教學時間大概為原來傳統教學的兩倍還多（課內課外相加），這在中職學校病理課只安排60學時的現狀下不可能全面開展，只能適當選取其中部分重點內容實施。二是對學生素質要求較高。由于中職學生普遍基礎不扎實，部分學生學習主動性不夠，所以在具體教學課程中還是出現了少部分學生不積極收集資料、不主動發表觀點、對問題抓不住重點等困難。

二、CPC教學法

1.CPC教學法的概念

臨床病理討論會（Clinical Pathological Conference，CPC），始創于 20世紀初的美國哈佛大學醫學院，其形式為臨床醫師和病理醫師共同參加，對疑難病或有學術價值的尸檢病例的臨床表現及其病理檢查結果進行綜合分析、討論。在病理教學中，CPC教學法是一種很好的以問題為中心、理論聯系實際的教學方法，它與PBL教學法的區別在于PBL教學法是以問題為學習的起點，而CPC教學法是教師先講解教材，在學生掌握一定的知識前提下，進行案例分析。

2.CPC教學法的實施過程

（1）選取病例。

教師在教學過程中，根據學習的內容適當選取臨床尸體解剖的典型病例。在選取病例時，注意由易到難，在學習總論內容時選取簡單的病例，讓學生有個適應過程；到了學習各分論內容時，因為有了總論學習的基礎，可以選擇較復雜的病例，使得學習漸進式推進。

（2）采用“臨床病理討論會”的方式。

將學生分成幾個小組，學生運用所學的知識圍繞病例進行思考、分析、歸納和推理，充分準備。在授課中，教師為主持人，讓學生以小組為單位發言，提出各自的主要觀點及其依據。通常每組派一名同學主發言，其他組員補充。在此過程中，其他組的學生如有不同意見可隨時提出，學生之間展開討論。

（3）教師在學生討論時不急于下結論，可恰當加以引導啟發。

待所有學生發表觀點完畢，教師再對病例進行歸納總結、詳細分析，在對病例的講解中貫穿所要學習的知識點，加深學生的理解和記憶。

3.教學實例

（1）在學習局部血液循環障礙章節時，由于是課程開端，學生對病理知識了解不多，所以筆者給出了一組較簡單的病例。

病例1：男，58歲，患高血壓病已經十余年。近來常有便秘。5日前去廁所大便時突然昏倒，并伴有大小便失禁和右側上下肢體麻痹。

病例2：女，60歲，5年前已經確診為腦動脈硬化（血管內膜損傷），4天前，早晨醒來時自覺頭昏，并發現右側上下肢體活動不能自如，且病情逐漸加重，至次日上午，右側上下肢體麻痹。

病例3：女，27歲，患風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎（左心室內有贅生物形成）。下床活動時，突然感覺頭昏，當即臥床，2天后發現右上下肢體麻痹。

教師隨后提出問題：3個病例的病變部位是否相同？在哪個部位？各自的主要病變及其病變依據是什么？

學生們通過自學及相互討論，結合解剖學知識，得出第一個問題的答案：3個病例病變部位相同，發生在右側大腦。學生靈活運用本章知識，依據病例線索判斷出病例1為腦出血（58歲，高血壓，便秘，突然昏倒），病例2為腦血栓形成（血管內膜的損傷是血栓形成的條件，且60歲的年齡和逐漸加重的病情符合血栓形成特點），病例3為腦栓塞（27歲年輕女性，左心室贅生物容易脫落形成栓子，突然發病等符合栓塞特點）。

（2）在學習完心血管系統疾病后，由于已經進入各分論學習，學生已經有了總論的知識儲備，這時候教師給出了高血壓導致心力衰竭的尸解病例，病例包括主訴、臨床表現、體格檢查和尸體解剖結果，比較詳細具體。筆者讓學生寫出病理診斷和分析死亡原因，并用器官的病理變化解釋臨床表現。學生經過討論分析，認識理解了“高血壓病?—全身細小動脈玻璃樣變性—動脈管腔狹窄，外周阻力增大—左心室代償性肥大—后期由于缺血失去代償，心力衰竭”一系列病理變化過程，也明白了由于器官功能障礙所導致的一系列臨床表現。

4.CPC教學法體會

這種臨床病例討論為主的教學模式，通過實際案例調動學生綜合運用已掌握的知識，促進學生復習所學病理學知識，加深形態學印象，體現了病理學的橋梁作用，把病理知識和臨床密切結合，培養學生獨立思考和分析、解決問題的能力，為養成正確的臨床思維方法打下良好的基礎。在實踐運用過程中，教師要充分調動學生的學習積極性，讓每個學生參與其中；同時要做好引導，把教學重點放在病理學知識方面，對于學生比較難理解和未接觸過的臨床知識要做出解釋，避免增加學生的畏難心理，避免學生將過多的精力投入到對臨床知識的探討。CPC教學法的實施過程中，由于先經過知識講授，學生們有一定知識儲備，所以實際操作起來較PBL教學法更加容易。所以在具體的教學實踐中，教師要根據內容的難易程度，根據學生的素質和對知識的掌握程度，合理搭配使用PBL和CPC兩種教學法，這樣取得的效果會更加理想。

三、展望

病理學是醫學基礎學科中首個出現“病”字的學科，它探討疾病本質，聯系著基礎與臨床。所以教師在給學生傳授病理學的概念、理論的同時，要讓學生建立初步的臨床思維。將PBL和CPC教學法運用于病理教學，通過對具體臨床案例的分析，使醫學生不僅能掌握系統的病理學理論知識和實踐技能，還能獲得獨立學習和更新知識的能力，為培養整體素質高、綜合能力強的臨床醫生打好基礎；同時也讓教學從原來的單向傳輸變成師生之間、學生與學生之間的多向交流方式，從而讓整個課堂形成了一股學習的合力，師生都會從中受益。

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（作者單位：海口市中醫藥學校）