國外癌癥患者自我效能和生活質量的研究現狀及啟示

錢 多，徐旭娟，范琳琳，趙小燕，陳宏林，張 鳳

目前癌癥仍是人類面臨的主要致死原因。據統計，全球每年新發癌癥患者約1 100萬人。全球癌癥發病率總體呈上升趨勢，其中發病率較高的為肺癌、乳腺癌和結直腸癌等。近30年來，中國癌癥標準發病率為285.91/100 000(男性317.97/100 000,女性253.09/100 000)，每年新發癌癥患者約35萬人，因癌癥死亡者約250萬人[1]。可見，惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類生命安全的主要疾病之一，給患者及其家庭、社會造成了極大的心理、經濟負擔，同時嚴重影響了患者的生活質量。

自我效能指個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認知與評價[2]。這一概念最早由美國斯坦福大學著名心理學家Albert Bandura提出。自我效能理論的提出，首先博得了教育界的極大興趣與重視，近年來則逐漸用于護理研究中。根據Bandura等[3]的理論，自我效能水平越高，行為的采取、維系和努力程度也就越高；特別是在慢性疾病的治療中，提高自我效能有利于將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，使其過上獨立的生活。由于癌癥患者具有與慢性疾病患者相似的癥狀特征，如失眠、食欲不振、軀體疼痛、焦慮抑郁等軀體和情感障礙，因此國內外逐漸將自我效能理論的研究引入癌癥患者的護理服務中，以更好地解決癌癥患者帶瘤生存期的疾病管理問題，提高癌癥患者的生活質量。國外學者在自我效能理論認識方面起步較早，關于癌癥患者的自我效能和生活質量關系的研究相對較多，而我國研究報道較少。現就國外學者對癌癥患者自我效能和生活質量的相關性研究展開如下綜述。

1 癌癥患者自我效能水平的評估工具

1.1 癌癥行為量表(cancer behavior inventory，CBI) CBI包括7個維度共33個條目，內容包括：維持活動和一定的獨立性、尋求和理解醫學信息、壓力管理、應對治療相關不良反應、接受癌癥并保持積極的態度、情感調節、尋求相關支持。CBI為9級評分量表[4]，1～9分表示由完全不自信至完全自信的不同程度。該量表的重測信度為0.74，內部一致性系數為0.94。Passik等[5]對200例癌癥患者使用該量表發現，有66%的患者從未和醫生交流過有關疲乏的問題，他們認為醫生不能夠提供一些干預措施或不希望通過藥物治療疲乏或根本不愿意麻煩醫生。有研究發現，CBI也存在某些缺陷，例如未涉及患者的經濟狀況等[6]，因此還需要進一步改善。

1.2 健康促進策略量表(strategeis used by people to promote health，SUPPH) SUPPH由美國Lev EL教授研制，內容包括3個維度共29個條目，采用1～5分計分法，表示從沒有信心到非常有信心的不同程度。SUPPH的克朗巴赫ɑ系數(Cronbach′s ɑ)為0.93，重測信度為0.94，內容效度較好[7]。Lev等[8]將SUPPH用于265例前列腺癌患者的調查，結果顯示全職工作、收入較高的年輕患者比兼職、收入較低、年老患者的自我效能要高。

1.3 斯坦福大學癌癥患者適應性調查量表(standford Inventory of cancer patients adjustment，SICPA) SICPA包括6個維度共38個條目。6個維度為醫療程序，同醫生、朋友及家屬的交流，參與社會和體育鍛煉，自我管理，情緒管理，自我滿意度。Weber等[9]對72例前列腺癌患者應用該量表評定患者自我效能和手術后的泌尿系統、性功能、腸道功能失調等問題之間的關系，發現性功能障礙是術后最常見的并發癥，但對患者自我效能影響最大的并發癥仍然是泌尿系統的功能障礙。目前有關SICPA應用的報道較少，因此其信效度方面的數據尚不足。

1.4 癌癥交流和態度自我效能量表(communication and attitude self-efficacy for cancer，CASE-cancer) CASE-cancer是2005年由Wolf等[10]研制的測量癌癥患者交流和態度自我效能的工具，其內容包括3個維度共12個條目，運用Likert 4級評分方式。對50例癌癥患者進行預試驗測得該量表具有較高的內部一致性和結構效度，3個維度的內部一致性系數α分別為0.761、0.769和0.764。

1.5 評價癌癥患者應對癌癥自我效能量表(assess cancer patients′self-efficacy with managing cancer experience) 該量表由Barlow等[11]研制，內容包括4個維度共44個條目。4個維度包括：采取應對疾病行為、控制情緒、協調人際關系、配合治療。評分方法為1～10分，分數越高表示患者的自我效能越強。

2 癌癥患者生活質量的評估工具

2.1 生活質量普適量表 該量表可以廣泛地應用于慢性疾病和惡性腫瘤患者。普適量表有以下幾種：(1)健康調查簡表(SF-36量表)[12]，該量表有多種版本,其中用得較多的是英國發展版和美國標準版,兩者均包含8個領域：軀體功能、軀體角色、機體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情感角色和心理衛生。(2)歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)生活質量核心30問卷(EORTC QLQ-C30)[13]是EORTC開發的癌癥患者生命質量測定量表體系中的核心量表，迄今為止已有3 000項臨床試驗采用了此量表，可廣泛應用于各種惡性腫瘤患者生命質量的測評。(3)遠期生活質量評估量表(KPS量表)[14]，該量表將患者的功能狀態分為11個等級，從100分的無病狀態到0分的死亡，分數越高表示患者的功能狀態越好，但該量表大多應用于評價惡性腫瘤患者的治療效果和預后，在護理領域中使用較少。

2.2 生活質量特異性量表 由美國芝加哥Rush-Presbyterian-St,Luke醫學中心的Cella等研制出的癌癥治療功能評價系統(functional assessment of cancer therapy,FACT)開發的適用于不同癌癥患者生活質量特異性量表有：膀胱癌患者生命質量測定量表(FACT-Bl )、乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-Br)、宮頸癌患者生命質量測定量表(FACT-Cx)、結腸癌患者生命質量測定量表(FACT-C)、頭頸癌患者生命質量測定量表(FACT- HN)、卵巢癌患者生命質量測定量表(FACT- O)、前列腺癌患者生命質量測定量表(FACT- P)等。歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量系列量表有肺癌生活質量問卷(QLQ- LC13)、乳腺癌生活質量問卷(QLQ-BR23)、頭頸癌生活質量問卷(QLQ- H&N35)、直腸癌生活質量問卷(QLQ-CR38)[15]。

3 對癌癥患者自我效能和生活質量的研究

3.1 癌癥患者自我效能水平的調查 一項對148例胃腸道癌癥患者的自我效能水平影響因素的橫斷面調查顯示，較低的抑郁水平、更好的生理機能和更多的社會支持的患者，其自我效能水平更高[16]。Rottmann等[17]對684例乳腺癌患者進行一般自我效能和生活質量問卷調查，經多元線性逐步回歸分析患者的自我效能、心理調適和健康狀況后發現，自我效能是一個重要的預測患者主動心理調適和顯示心理健康的因子，因此其是一項在疾病康復過程中有價值的目標。Mystakidou等[18]對99例晚期癌癥患者進行自我效能和抑郁水平的調查，通過多重回歸分析發現，患者的年齡、機能、性別和抑郁水平可以預測患者自我效能，解釋了其總變異的39.7%，在晚期癌癥患者中，患者的自我效能水平與其焦慮水平、機體狀況和人口學情況密切相關。對美國非裔婦女在乳腺癌X線篩查方面的資料進行初步調查發現，年長的非裔婦女在乳腺癌的自覺篩查中擁有較低的自我效能[19]。Porter等[20]對152例早期肺癌患者及其照顧者的自我效能進行調查分析發現，患者和照護者在疾病疼痛、癥狀和機體功能管理方面的自我效能水平評分偏低，而偏低的自我效能又和劇烈疼痛、疲勞、癥狀體征、抑郁焦慮和機體功能狀態低下密切相關。盡管各類研究的樣本各異，所涉及的癌癥病種不盡相同，但可以看出癌癥患者的自我效能水平普遍偏低，從而也影響了機體的功能、心理等諸多方面。

3.2 癌癥患者自我效能水平對生活質量的影響 國外多數學者對乳腺癌患者自我效能的研究表明，患者擁有更高的自我效能感與生活質量和身體機能的調節是密切相關的[21-22]。Akin等[23]調查了141例土耳其乳腺癌患者化療期間的自我效能和生活質量，發現癌癥化療對患者的生活質量和自我效能可產生負面影響，而患者的自我效能水平又對健康行為的遵守、癥狀的控制、治療的依從性和生活質量的提高有著積極的影響。美國學者Mosher等[24]在一項由543例乳腺癌和前列腺癌患者參與的對自我效能改變在癌癥患者日常活動和飲食控制中的調節作用的調查研究中發現，患者1年隨訪期間的自我效能水平變化是由飲食中的脂肪限制和吃更多的水果、蔬菜介質干預的，同時自我效能水平也對患者的日常活動產生重要作用。一項對90例癌癥患者行放射治療的調查研究中顯示，放射治療后癌癥患者的自我效能得分下降、焦慮等負性情緒增加、生活質量下降；同時經相關性分析發現，患者的自我效能水平和焦慮情緒呈高度負相關、和患者的癥狀體征呈中度負相關、和生活質量呈低度正相關[25]。因此提示醫護人員需要重視癌癥患者放療后的焦慮情緒、生活質量和癥狀的出現。Haas[26]對73例乳腺癌患者進行體力活動的自我效能水平、癌因性疲乏和生活質量的調查發現，患者的自我效能作為癌因性疲乏的間接影響因素而最終影響著乳腺癌患者的生活質量。國外學者Hoffman等[27]對298例化療期的癌癥患者進行的一項關于癌因性疲乏、自我效能及機體功能狀態的研究發現，癌癥患者在化療期間普遍存在疲乏狀態，此狀態與機體的功能狀態呈負相關，并直接或間接地影響了機體的功能狀態；而自我效能感和機體的功能狀態呈正相關，自我效能在癌因性疲乏和機體的功能狀態之間起到緩和調節的作用。Kohno等[28]對47例胃腸道癌癥患者的自我效能、心理狀況、生活質量等進行調查發現，自我效能評分與生活質量得分呈正相關，與患者的焦慮抑郁情況呈負相關；再經過多元回歸分析發現，自我效能中的效能調節對患者的焦慮情況和創傷后應激征的影響最大，而日常活動效能對患者生活質量和抑郁的影響最大。Mystakidou等[29]對107例晚期癌癥患者家庭照顧群體的自我效能和特質性焦慮情緒的調查分析中發現，自我效能水平是對特質性焦慮貢獻最大的因子，那些自我效能評分較低的照顧者更容易產生焦慮情緒。對124例術后癌癥患者的自我效能水平、抑郁和社會支持的調查發現，大約有20%的患者存在臨床抑郁癥狀，同時患者的自我效能水平不僅是一個重要的預測抑郁的因子(可以解釋總變異的43%)，而且其還介導了臨床癥狀和抑郁之間的關系，從而最終影響患者的生活質量[30]。從以上的調查中不難發現，對癌癥患者自我效能的重視將會對其生活質量產生不同的影響，這也提示了患者的自我效能是醫護人員在實施護理干預時的重要指標。

3.3 癌癥患者自我效能水平的干預在護理上的應用 Loprinzi等[31]對69例乳腺癌患者的活動行為和自我效能進行研究發現，大多數乳腺癌患者在疾病恢復期并沒有遵照醫囑進行至少一半的定期行為活動，而自我效能水平是介導活動實施和行為過程的中間因子，這也提示醫護人員需要通過合理的方法來幫助患者提高其自我效能，最終增加患者的機體活動，改善生活質量。在一項對75例兒科惡性腫瘤患兒和其家長的調查中發現，擁有較高自我效能水平的家長更容易保持患兒在治療前和治療過程中的平靜情緒，同時患兒的焦慮水平也較低，這樣避免了創傷后應激綜合征的發生[32]；此研究也有助于醫護人員更加清楚地了解父母的認知水平，有助于提高其照顧孩子的能力，建議醫護人員建立相應的干預策略來提高家長的自我效能水平。Lam等[33]對10例女性乳腺癌患者的自我效能水平和乳腺癌相關知識的關系進行質性研究發現，對于患者在患病初的決策期渴望獲得相關疾病知識的愿望，醫護人員需要基于患者自我效能的不同水平來提供適合的個性化的知識，促進標準化信息傳播的建立。美國學者Mosher等[24]的研究提示醫護人員需要積極使用干預策略來提高自我效能水平在癌癥患者健康促進中的作用。臺灣學者Liang等[34]運用癌癥患者阿片類藥物服用自我效能量表、止痛藥物信仰量表、阿片類藥物服用依從性和簡明疼痛調查表對92所腫瘤門診和2所教學醫院的癌癥患者進行橫斷面的調查發現，在緩解疼痛中服用阿片類藥物的自我效能占了11%，提示患者的自我效能信念對堅持治療的結果是十分重要的。Hendrix等[35]通過對20例家庭癌癥照顧者進行個性化的培訓來提高其家庭照顧能力和癥狀管理能力，經過干預后結果顯示，家庭照顧者的自我效能水平評分在培訓后即刻增加了41.1%，1周后又增加了31.7%，故此方法可以幫助家庭照顧者提高照顧能力，也使癌癥患者獲得了良好的預后和更佳的舒適度。Weber等[36]對72例男性前列腺癌根治術患者采用了一對一的同伴支持來提高患者的自我效能水平和社會支持感，證實可以降低患者抑郁情緒，支持了Bandura等[3]的自我效能理論中關于自我效能水平提高方式的敘述。一項關于乳腺癌患者的自我效能研究發現，對于自我效能評分較低的乳腺癌患者來說，醫生通常需要付出更多的情感支持來幫助其獲得乳房切除和再造的相關知識，這也表明了醫護人員需要為這類患者提供更多的面對面交流，以幫助其強化決策能力[37]。對自我效能的干預可以使患者的心理、社會支持和生活質量有不同程度的改善。

4 小結和對我國的啟示

綜上所述，國外對于癌癥患者自我效能和生活質量的研究較多，但我國對癌癥患者自我效能和生活質量相關因素的認識起步較晚，目前尚未有適合我國癌癥患者的自我效能評價工具。我國所使用的漢化版量表也是在近一兩年內引進翻譯的，缺乏在大樣本中的研究和不同癌癥病種中的應用來進一步驗證研究工具的信效度。但國內外對于惡性腫瘤患者生活質量的日益關注及癌癥患者帶瘤生存期的逐漸延長，相信對于自我效能的研究也會逐漸增多，而以該理論為框架的護理干預措施也會得到發展。因此，為進一步改善我國癌癥患者的疾病預后，提高其生活質量，還需要進一步開發適合我國文化的癌癥患者的自我效能評價工具以及進一步增加和自我效能相關的臨床隨機對照研究來探索多病種的自我效能護理干預模式，逐漸完善評價體系，以更好地提高癌癥患者的生活質量。

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