北京市某農村社區四種慢性疾病常用藥物免費發放5年的效果評價及持續推行策略建議

王海波

2008年，北京市房山區開始實施高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病4種慢性疾病常用藥物免費發放政策[1]。首先，由房山區合作醫療管理委員會組織區級醫院專家成立專家組，逐村指導各鄉衛生院為當地群眾免費體檢，篩查出4種慢性疾病具體人數。2008年房山區戶籍人口76.5萬人[2]，農村中老年人群高血壓、糖尿病和高血壓合并糖尿病患病率分別為57.6%、11.3%和7.9%，男性為58.8%、10.5%和7.0%，女性為57.0%、11.6%和8.3%[3]。北京市房山區琉璃河鎮東南呂村社區衛生服務站服務團隊轄區有兩個村委會，747戶，戶籍總人口2 450人，其中有免費領藥的4種慢性疾病患者共740人，現將我站5年來免費發藥效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準 入選標準：(1)符合中國高血壓防治指南(2013年)[4]、2013年中國2型糖尿病防治指南[5]中分別關于高血壓和糖尿病的診斷標準，冠心病符合參考文獻[6]的診斷標準，腦血管疾病符合參考文獻[7]的診斷標準；(2)堅持服用免費發藥，沒有從其他途徑(如二級醫院、藥店等)自行調換藥物者，有《村級用藥管理手冊》和《免費發藥明細表》可以查詢證明者；(3)在服藥同時，所篩選病例在生活方式、運動等方面基本均衡，且以服用藥物為主要治療者；(4)依從性好，積極配合。排除標準：(1)年齡>70歲；(2)嚴重高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦血管疾病后遺癥及嚴重的合并癥者，因病情加重，療效不佳，已改用購買藥物治療者；(3)認知功能差、有精神障礙者；(4)依從性差、態度消極，不能積極配合者；(5)經常外出上班，不能堅持服藥，有中斷者。

1.2 一般資料 于2008年10月、2013年10月選取琉璃河鎮東南呂村社區衛生服務站高血壓患者301例，其中男158例、女143例，年齡50～70歲，平均(56.1±4.3)歲，1級高血壓237例、2級高血壓56例、3級高血壓8例；2型糖尿病患者72例，其中男31例、女41例，年齡45～65歲，平均(54.5±5.3)歲；冠心病患者206例，其中男102例、女104例，年齡45～70歲，平均(56.4±4.8)歲；腦卒中74例，其中男41例、女33例，年齡55～70歲，平均(59.9±3.3)歲，缺血性腦卒中71例，出血性腦卒中3例?；颊哔Y料來自社區衛生服務站患者的健康檔案。

1.3 方法 根據市衛生局村級用藥目錄，結合房山區農村慢性疾病患者實際用藥情況，專家組共確定15種常用藥，確診慢性疾病后為每例患者從15種常用藥中開出處方，并錄入電腦備案。由各衛生院具體每個月發放常用藥。為防止衛生院工作失誤，日常采用《村級用藥管理手冊》進行管理。對于不同分級高血壓患者采用不同藥物。

1.4 隨訪方法 患者服藥后的血壓、血糖以及腦卒中康復等情況由社區衛生服務站的全科醫生定期隨訪，1次/月，隨訪方式包括門診面對面、電話、主動上門等。同時對患者的生活方式進行指導及健康教育，防止病情加重。

1.5 觀察指標 記錄患者高血壓控制率、高血壓知曉率、血糖控制率、糖尿病知曉率、冠心病規范管理率、冠心病事件率、腦卒中事件率和腦卒中患者參與康復率。其中高血壓(血糖)控制率=最后一次隨訪血壓(血糖)達標例數/高血壓(2型糖尿病)例數；知曉率=被調查者回答有關慢性疾病防治知識正確例數/總例數；冠心病規范管理率=規范管理的冠心病例數/應管理的冠心病例數；冠心病事件率=1年內發生冠心病的事件例數/冠心病例數×100%，冠心病事件是指急性冠狀動脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(CABG)和冠心病猝死；腦卒中事件率=發生腦卒中事件例數/腦卒中例數×100%，腦卒中事件是指由于腦組織局部缺血或出血而產生突然的腦神經功能障礙，包括TIA、腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網膜下腔出血。腦卒中患者參與康復率=參與腦卒中康復人數/登記管理人數×100%。

2 結果

2.1 15種常用藥使用情況 2012年，653例患者中服用1種藥物者87例，2種藥物者326例，3種及以上者240例。15種藥物中，以阿司匹林服用人次居多，其次是復方丹參片、尼群地平和曲克蘆丁，見表1。

表1 2012年免費發藥的15種藥品用藥排序(n=653)

2.2 觀察指標比較 2013年高血壓患者高血壓控制率、2型糖尿病患者血糖控制率、冠心病患者冠心病規范管理率、腦卒中參與康復率均高于2008年，差異有統計學意義(P<0.05)，冠心病患者冠心病事件率、腦卒中患者腦卒中事件率低于2008年(P<0.05)；參與免費領藥的患者2013年高血壓知曉率、血糖知曉率均高于2008年，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 免費發藥起點和評價終點觀察指標比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 成功因素 本研究結果顯示，統一、規范、持久的慢性疾病服藥效果是肯定的。免費發藥政策是有政府主導，面向慢性疾病群體的。成功因素有：(1)時代背景：①源頭：2003年“非典”過后，從國家層面上，新一屆政府勵精圖治，開始重新審視醫療改革的方向和整體定位，以“以人為本”原則，改革重點開始向“金字塔”底部傾斜，著重慢性疾病的整體預防，把資金花在最基層的慢性疾病群體，防患未然，達到經濟學和社會效益最佳化。并參照國外經驗，加強社區建設，從上到下形成共識。應該說，免費發藥正是在社區衛生工作中，由城區的社區衛生工作者從患者角度出發，逐漸摸索出來的，由最初的幾種常用低價藥，得到患者的認可，并獲得政府支持。是一種自下而上的改革的產物。②推廣：根據市衛生局建立村級用藥制度以及醫療服務模式轉變的要求，2008年房山區開始建立村級用藥制度及對疾病發生事先干預控制試點工作。每年從合作醫療基金中提取部分資金，不足部分政府再給予適當支持，以政府招標形式采購部分村級用藥和慢性疾病門診用藥(加工成小包裝、簡包裝，注明房山區合作醫療專供藥、非賣品)，實行免費供應。選擇平原、山區各1～2個鄉鎮先行試點，條件成熟后逐步在全區推廣。疾病發生事先干預控制從慢性疾病開始，慢性疾病種類包括冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病，用藥目錄根據市村級用藥目錄，結合房山區實際情況由區合作醫療專家組確定，患者自愿參加，簽訂協議后憑醫生處方或醫囑免費供藥[1]。(2)政府主導，政府出資，專人負責：例如房山區慢性疾病免費發藥實行先試點，后鋪開。成立區、鄉鎮合作醫療管理辦公室，建立人手一冊《村級用藥管理手冊》。每月發藥時，患者簽字或蓋章，負責醫生簽字蓋章。并且每年更換，由村里專職干部負責。(3)由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)具體負責發藥。由社區中心和鄉村醫生一體管理。以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性疾病群體為對象，主動送藥。社區醫生負責電腦錄入，記入健康檔案。(4)手續嚴格，實行“合同制”：政府和醫院作為甲方負責藥品按月發送，患者作為乙方履約按時服藥，定期體檢。一旦《手冊》丟失，視為自動放棄合同，明年將不再續發。(5)科學規范：患者如果有補簽或改藥，須到區級醫院門診做全面體檢，并攜帶區級醫院醫生簽字的診斷證明到鄉鎮社區衛生服務中心補辦。(6)對農村的老年慢性疾病患者，確實減輕了極大的經濟負擔。

3.2 存在的問題 在持續的免費發藥工作中，也存在某些問題，對其影響因素分析如下：(1)部分藥如復方丹參片，由于產地原料不同，個別患者出現頭暈等不良反應，只好放棄；(2)由于15種藥物均是最基本的藥物，對一些長期高血壓、糖尿病患者，已經不適用。需要更高級的有效藥物，才能控制病情；(3)基層社區患者服藥選擇的來源增多，余地加大：①基本的免費發藥；②社區衛生服務站的國家基本藥物，即“零差率”藥物；③二級以上大醫院的門診開藥；④個體民營藥店；⑤百姓經濟收入的迅速提高及健康意識的增強。當然，毋庸置疑，免費發藥是實實在在的，對大多數基礎患者深入人心，是“隨風潛入夜，潤物細無聲”的工作，還會堅持下去。

3.3 持續推行的策略建議 隨著冠心病等危癥和心血管風險高?；颊叩娜找嬖龆?，越來越多的患者需行強化降脂治療[8]。盡管流行病學研究尚未肯定血脂水平與卒中發生風險是否密切相關，但最新的研究和試驗均再次肯定他汀類藥物在卒中一、二級預防中起舉足輕重的作用?，F有證據提示，卒中早期使用和長期使用他汀類藥物的患者獲益更多[9]。建議：(1)增加降脂藥，如他汀類；增加長效降壓降糖藥，如硝苯地平控釋片、二甲雙胍緩釋膠囊；增加治療中老年骨質疏松腰腿痛的藥，如鈣片。(2)淘汰由于藥品產地原料不同，患者服用后出現頭暈等不良反應的復方丹參片；淘汰對老年人不適用的硝苯地平(短效)；淘汰價格低廉但效果不好的國產卡托普利。(3)建立有二級醫院藥劑主任牽頭的免費發藥藥品風險評估制度。因為社區醫生不止一次地參加藥劑主任的培訓講課，聽其講解如何規范處方，合理用藥；介紹美國等發達國家的藥品嚴格審批準入制度和客觀科學的藥品試驗評估?，F在二級以上的大醫院已經對臨床用藥非常嚴格謹慎，有相應的指南做指導。而在農村社區免費發藥還未引起足夠的重視。雖然看似簡單的幾片藥，但這些中老年群體，往往同時要服用幾種慢性疾病藥，雖然沒有大醫院的醫療風險，但其肝腎功能減退，更能引起藥物之間的相互作用，影響療效，產生蓄積中毒。如果有更專業的藥師把關，規范指導，對患者有利，對社區醫生也是很好的學習。更重要的是，隨著醫藥改革的深入，藥師開始越來越受到重視。相信，有了藥劑師的指導，社區免費發藥這盤棋會真正走活。(4)有更多的患者想加入免費領藥隊伍，但需要到二級以上醫院體檢，開具慢性疾病證明，再申請，簽訂協議。有些人覺得太麻煩，就卻步了。所以在管理上是否應放寬些，靈活些。(5)從政府層面考慮，從國家財力角度出發，現在農村基層社區實現了國家主導推行的“零差率”藥物全覆蓋[4]。其是國家全面深化醫藥衛生體制改革，建立國家基本藥物目錄制度的偉大成就。而且改革全面，配套，多點聯動，隨著“新農合”直報比例的逐年提高，客觀上農村基層社區出現了國家基本藥物與免費發藥并存的“二元”或“雙軌制”局面。當然，作為社區改革創造的產物，免費發藥不可和國家基本藥物同日而語，還有不完善之處，從復方丹參片來自外地廠家原料不同，有的患者服用后頭暈，而傾向于北京同仁堂的復方丹參片就可以看出，其起點低，投資小，方便靈活。所以，百姓現在“魚”和“熊掌”兼得。當然，每個人的態度不同，經濟狀況不同。而作為百姓的“貼心藥”“民生藥”，免費發藥已深入人心。而免費發藥和基本藥物有重疊之處，為了不造成國家政府財力、藥品資源的浪費，請有關部門能否走下去，問計于民；或從兄弟省市改革中借鑒經驗，使免費發藥這一改革創造在改革中繼續生存，推行發展，與國家主體政策互為補充。(6)農村與城市人口相比所占數量大，發病速度快，所以現在我國控制慢性疾病的重點應放在農村[10]。針對鄉村社區老年患者慢性疾病及其危險因素進行行之有效的健康管理。發揮社區衛生服務全科醫療優勢，從三級預防著手，做到全方位、持續性管理，促使農民保持良好的生活方式、飲食習慣和心理狀態，規律運動、合理用藥，積極減少心腦血管疾病的發生發展[11]。

1 房山區農村合作醫療管理委員會.關于印發《房山區新型農村合作醫療2007年度和2008年度籌資補償政策調整方案(試行)》的通知(京房農合辦[2007]7號)[Z].

2 北京市房山區統計局.北京市房山區2008年國民經濟和社會發展統計公報[Z].http://fsh.bjstats.gov.cn/sjfb/tjgb/24265.htm.2011-09-22.

3 王晉偉，何柳，唐迅，等.北京市房山區農村中老年人高血壓合并糖尿病及相關心血管并發癥流行情況調查[J].中華疾病控制雜志，2010，14(7)：590-593.

4 中國高血壓防治指南(2013年)[EB/OL].http://www.docin.com/p-732571339.html&key.

5 2013年中國2型糖尿病防治指南 [EB/OL].http://wenku.baidu.com/link?url=32V5yvKRQ6KDTpQAdbJOXSYnj0tV8UbM3HufCkBrELmst7oF0RRt9ZZGk1yDlGHl5Bq3aXQbNQPhhwqg8hUNyWbrdQMOTeErZZP6KhNSmly.

6 顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2010：10-15.

7 腦血管疾病診斷與治療臨床指南[J].內科急危重癥雜志，2005，11(5)：243-245.

8 范書英，王勇.強化他汀與聯合調脂：降脂幅度相同，獲益卻不同[J].中國全科醫學，2012，15(5)：1554-1556.

9 賴智勇，李光勤，黃浩然，等.他汀類藥物與卒中研究進展[J].中國全科醫學，2012，15(3)：942-945.

10 孫桂平，鄔雪山，劉文敏，等.河北定州中等收入農村居民高血壓患病狀況及其危險因素調查[J].現代預防醫學，2008，35(22)：4393-4396.

11 李君，李浩雯，胡俊斌，等.鄉村社區老年人慢性病發病狀況及其危險因素調查[J].中國全科醫學，2012，15(11)：3665-3667.