超聲及血清β-人絨毛膜促性腺激素檢查對早期未知部位妊娠結局的評估價值

米婉琴，周慧麗，向 紅

對早期未知部位妊娠(PUL)結局的預測是近年來國內外學者的研究熱點，尚未有相關資料明確其定義，暫由國內外學者自發定義為：停經4～6周，妊娠試驗陽性，超聲檢查顯示宮內宮外均未見妊娠聲像圖表現[1]。PUL的結局是患者及臨床醫生普遍關注的焦點，而如何預測其妊娠結局更是亟待解決的難題。本研究通過對此類患者的子宮內膜厚度、妊娠黃體血流分布情況及β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平增長情況進行分析，為評估其妊娠結局提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標準 病例入選標準：有明確停經史、停經4～6周；尿或血清β-hCG檢查陽性；入院首次超聲檢查宮腔內外均未見典型孕囊，且于入院當天及48 h后行血清β-hCG檢查者。排除標準：無明確停經史；內分泌紊亂；首次超聲檢查宮腔內有明確孕囊或者宮外可見明確異位妊娠包塊；在行β-hCG檢查前有過藥物干預；宮腔內放置節育器；有子宮肌瘤。

1.2 一般資料 選取2011年5月—2013年5月在新疆醫科大學第一附屬醫院住院的PUL患者109例，均符合上述入選標準。按照妊娠結局分為3組：宮內妊娠活胎組(IUP組，31例)、宮內妊娠流產組(IUPM組，21例)及異位妊娠組(EP組，57例)。

1.3 妊娠結局 IUP組：宮內妊娠至足月。IUPM組：妊娠后超聲檢查始終未見孕囊，但診刮后病理檢查證實為宮內妊娠，隨訪結局為流產。EP組：經手術及病理結果證實為異位妊娠，或經米非司酮等內科治療后效果明顯證實為異位妊娠。

1.4 方法 收集受試者的臨床資料，包括年齡、月經周期、停經時間，腹痛、陰道流血、盆腔積液發生率，B超檢查子宮內膜厚度、妊娠黃體血流分布情況；檢測首診當天及48 h后β-hCG水平，計算β-hCG 48 h增長值及增長率〔增長率=(48 h后的測定值-初始值)/初始值×100%〕[2]。超聲檢查操作者均為高年資、經驗豐富的超聲科醫生。

2 結果

2.1 臨床資料比較 3組受試者的年齡、月經周期、停經時間、盆腔積液發生率間差異無統計學意義(P>0.05)，3組受試者的腹痛、陰道流血發生率間差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組受試者臨床資料比較

注：*為χ2值

2.2 子宮內膜厚度及妊娠黃體血流信號分布比較 3組受試者子宮內膜超聲顯像見圖1～3。3組受試者子宮內膜厚度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中IUP組子宮內膜厚度較IUPM組、EP組厚，差異有統計學意義(P<0.001)；而IUPM組與EP組子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義(P=0.71，見表2)。

圖1 IUP組患者子宮內膜超聲顯像

Figure1 The ultrasonoscopy of endometrial in IUP group′s patient

3組受試者妊娠黃體血流信號超聲顯像見圖4～6。3組受試者妊娠黃體血流信號缺失率間差異有統計學意義(P<0.05)；其中IUPM組和EP組血流信號缺失率高于IUP組，EP組高于IUPM組，差異有統計學意義(P<0.017，見表2)。

表2 3組受試者子宮內膜厚度及妊娠黃體血流信號缺失率比較

Table2 Comparison of endometrial thickness and luteum flow signal deletion rate among the three groups

組別例數子宮內膜厚度(cm)妊娠黃體血流信號缺失率〔n(%)〕IUP組311 25±0 2212(38 7)IUPM組210 78±0 30?12(57 2)○EP組570 75±0 31?△52(91 2)○●F(χ2)值32 8929 01▲P值<0 001<0 001

注：▲為χ2值；與IUP組比較，*P<0.05,○P<0.017；與IUPM組，△P<0.05,●P<0.017

圖2 IUPM組患者子宮內膜超聲顯像

Figure2 The ultrasonoscopy of endometrial in IUPM group′s patient

圖3 EP組患者子宮內膜超聲顯像

Figure3 The ultrasonoscopy of endometrial in EP group′s patient

圖4 IUP組患者黃體血流信號超聲顯像

Figure4 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in IUP group′s patient

圖5 IUPM組患者黃體血流信號超聲顯像

Figure5 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in IUPM group′s patient

圖6 EP組患者黃體血流信號超聲顯像

Figure6 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in EP group′s patient

2.3 受試者血清β-hCG 48 h增長值及增長率>60%者的比例比較 3組受試者血清β-hCG 48 h增長值及增長率>60%者的比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中IUP組血清β-hCG 48 h增長值均高于IUPM組和EP組，EP組高于IUPM組，差異有統計學意義(P<0.05)；IUP組血清β-hCG 48 h增長率>60%者的比例均高于IUPM組和EP組，EP組高于IUPM組，差異有統計學意義(P<0.017，見表3)。

表3 3組受試者就診后48 h β-hCG增長值及增長率>60%者的比例比較

Table3 Comparison of β-hCG growth value and the growth rate >60% in the three groups 48 h after visit

組別例數β-hCG增長值(mmol/L)β-hCG增長率>60%者的比例〔n(%)〕IUP組312569±1033 29(93 5)IUPM組21 234± 264? 3(14 3)○EP組57 456± 571?△19(33 3)○●F(χ2)值108 1240 28▲P值<0 001<0 001

注：β-hCG=β-人絨毛膜促性腺激素；▲為χ2值；與IUP組比較，*P<0.05,○P<0.017;與IUPM組比較，△P<0.05,●P<0.017

3 討論

卵子受精著床后，約在妊娠第11天胚泡完全侵入到子宮內膜，開始了一系列的發育過程，在這一階段超聲可發現子宮內膜增厚，卻不能做出妊娠診斷[3]。本研究中IUP組子宮內膜較IUPM組、EP組厚，后兩組子宮內膜厚度間無差異，這與陳智毅等[4]的研究一致。異位妊娠者由于妊娠位置異常，激素水平明顯低于宮內妊娠者，血清β-hCG分泌量不足而影響妊娠黃體功能，導致子宮內膜厚度較薄[5]。由此可見，子宮內膜厚度的測量對宮內正常妊娠的提示作用很大，對IUPM者和EP者的預測尚需要結合其他檢查。

妊娠期的黃體具有分泌維持早期孕囊生長所需的雌激素及孕激素的功能，由于妊娠期黃體需在β-hCG的作用下才能繼續發育增大，形成新生血管，血流灌注明顯[6]，而宮內妊娠流產或異位妊娠時滋養細胞合成β-hCG減少，妊娠黃體得不到很好的維持，其血流灌注減少，在超聲檢查下會表現為血流信號缺失。本研究結果顯示，IUPM組和EP組妊娠黃體血流信號缺失率均高于IUP組，且EP組高于IUPM組。筆者認為，黃體血流信號的缺失與早期EP受精卵著床位置異常、β-hCG水平低下及妊娠黃體發育差有關。從本研究結果可以看出，PUL早期妊娠黃體血流信號的缺失對妊娠早期提示異位妊娠有很大幫助。

早期妊娠滋養細胞的合體細胞分泌β-hCG，妊娠9～13 d明顯上升，妊娠8～10周達高峰，以防止黃體退化[7]。正常宮內妊娠48 h后β-hCG水平增長率一般>60%，由于β-hCG的這個特點，本研究比較了就診后48 h血清β-hCG水平增長率>60%者的比例。EP時受精卵著床位置異常，缺乏蛻膜組織，導致供血差，β-hCG分泌量少。本研究中IUP組就診后血清β-hCG 48 h增長值最多，其次是EP組，IUPM組最低；IUP組就診后血清β-hCG 48 h增長率>60%者占93.5%，遠高于EP組的33.3%和IUPM組的14.3%，可見妊娠早期血清β-hCG 48 h增長率>60%提示IUP的可能性大；而IUPM者β-hCG增長幅度呈負增長，增長率>60%者比例極低，可能與其妊娠早期絨毛的剝脫有關系，這為早期PUL提示宮內妊娠流產提供了依據。

總之，對于已經形成明顯的異位妊娠包塊者，超聲檢查不難做出診斷，已有多名學者研究報道[8]。而針對早期PUL患者，可以應用超聲測量子宮內膜厚度、妊娠黃體血流分布情況及血清β-hCG 48 h增長率來預測其妊娠結局。

本文要點：

妊娠位置不同導致血清β-hCG分泌量不同，對子宮內膜的刺激不同，子宮內膜厚度間有差異，進而影響黃體發育，使得黃體血流灌注不同，故超聲檢查時妊娠黃體的血流信號缺失率不同。由此可見，將以上3種指標綜合分析對早期PUL的妊娠結局具有預測作用。

1 Rivera V，Nguyen PH，Sit A.Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，2009，200(5)：e56-59.

2 潘恩云.聯合檢測血清β-HCG和孕酮對宮外孕的早期診斷價值[J].中國現代醫生，2010，48(31)：23-24.

3 嚴英榴.產前超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2003：89.

4 陳智毅，柳建華，梁偉翔，等.Logistic回歸模型對不明位置妊娠患者早期異位妊娠的預測價值[J].醫學影像學雜志，2008，18(12)：1442-1447.

5 程旭青，李紅霞，黃春濱.宮內外早早期妊娠的二維超聲特點及臨床對照分析[J].中國婦幼保健，2008，23(19)：2655-2656.

6 韋興來.經陰道彩色多普勒超聲檢測妊娠黃體的研究進展[J].臨床超聲醫學雜志，2008，10(10)：688-690.

7 李凌燕，甘蘭，張惠欽，等.動態監測孕婦血清中β-hCG、HPL濃度對篩查早期不良妊娠及預測結局的作用[J].中國醫學創新，2012，9(30)：33-34.

8 胡榮，向紅，劉晶.異位妊娠孕囊與卵巢小黃體囊腫的超聲對比研究[J].中國超聲醫學雜志，2007，23(8)：612-614.